引言：早期心力衰竭检测的挑战
心力衰竭（HF）仍然是全球重要的健康负担，其特征是高发病率、频繁住院和高死亡率。尽管治疗干预措施取得了进展，但在临床实践中，主要挑战是从识别高危个体转向实施有效的预防策略。传统风险预测模型历来依赖于年龄、血压和糖尿病状态等临床变量。然而，这些模型往往无法捕捉到导致症状性心力衰竭之前的结构性和功能性变化。
Predicting Risk of Cardiovascular Events-Heart Failure (PREVENT-HF) 工具旨在估计首次发生心力衰竭的10年风险。虽然它在临床风险评估方面向前迈出了一大步，但其与临床前期心力衰竭（pCHF）——定义为无症状患者的心脏客观异常——的关系尚未明确。最近发表在《JACC: Heart Failure》上的ARIC（社区动脉粥样硬化风险）研究分析提供了关键证据，说明生物标志物和影像学如何精炼我们对HF风险的理解。
ARIC研究设计和人群
为了探讨临床风险评分和临床前期标志物的交集，研究人员对ARIC第5次访问的2,714名参与者进行了前瞻性分析。该队列特别筛选了80岁以下且基线时无心血管病史的参与者。该组的平均年龄为74岁，反映了有显著HF发展风险的人群。值得注意的是，该研究包括了多样化的种族背景：63%为女性，22%为黑人成年人。
研究人员使用两种主要方法定义临床前期心力衰竭（pCHF）：
1. 心脏生物标志物
这包括N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）水平≥125 pg/mL或高敏感性心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）水平超过性别特异性阈值（男性≥22 ng/L，女性≥14 ng/L）。
2. 超声心动图结果
通过超声心动图识别的结构性或功能性异常，如左室肥厚、左房扩大或收缩/舒张功能障碍。
参与者被分为五个PREVENT-HF 10年风险等级，从低风险（<7.5%）到高风险（≥20%），以确定pCHF的患病率和随后HF的发生率在这些临床类别中的变化。
主要发现：临床前期指标与绝对风险
该研究为预防心脏病学领域带来了几个变革性的见解。首先，它建立了PREVENT-HF评分与临床前期心力衰竭存在之间的强相关性。随着临床风险评分的增加，pCHF的患病率也随之增加。在最高风险类别（PREVENT-HF ≥20%）中，合并升高生物标志物和异常超声心动图的患病率达到37%。
然而，最令人震惊的结果来自纵向随访。在中位9.9年的随访期间，发生了262例首次心力衰竭事件。研究人员发现，在每个PREVENT-HF风险类别中，临床前期标志物的存在显著改变了发生HF的绝对风险。
例如，在最高临床风险等级（≥20%）的患者中：
没有临床前期标志物的患者发病率为每1,000人年9.5例。
同时具有升高生物标志物和异常超声心动图的患者发病率为每1,000人年51.5例。
在同一临床风险类别内超过五倍的发病率差异突显了仅依赖传统临床变量的局限性。这表明，许多被临床评分归类为“高风险”的患者实际上如果他们的生物标志物和影像学正常，风险相对较低；而如果他们表现出临床前期损伤，则风险极高。
提高预测效用：生物标志物的力量
该研究的主要目标是确定将pCHF指标添加到PREVENT-HF评分中是否能提高其预测准确性。结果具有统计学意义和临床相关性。
将心脏生物标志物（NT-proBNP和hs-cTnT）添加到PREVENT-HF模型中，C统计量——一个区分度的度量——从0.69提高到0.75（P < 0.001）。此外，分类净重新分类指数（NRI）为0.17（95% CI: 0.09-0.26），表明生物标志物可以更准确地将患者分类到适当的风险类别中。虽然添加超声心动图数据提供了适度的进一步改进，但生物标志物是提高预测能力的主要驱动力。
专家评论和临床意义
ARIC研究的发现强调了向更细致的、“生物学信息”导向的心力衰竭预防方法的转变。对于临床医生来说，信息是明确的：像PREVENT-HF这样的临床风险评分是很好的起点，但它们并不能说明全部情况。
心脏生物标志物，特别是NT-proBNP和高敏感性肌钙蛋白，充当“煤矿中的金丝雀”。它们反映了临床历史和体格检查无法检测到的持续性心肌应激和亚临床损伤。高NRI表明，使用这些生物标志物可以防止低风险个体的过度治疗，同时确保那些处于最高风险的个体接受积极的预防护理，如优化血压控制和使用SGLT2抑制剂或其他心脏保护疗法。
从卫生政策的角度来看，这些发现支持在基于临床评分属于中高风险类别的老年人中常规测量生物标志物。尽管超声心动图很有价值，但其增量预测价值低于显著更便宜且更容易获取的生物标志物测试，这表明在资源有限的环境中，血液筛查应是优先事项。
研究局限性和未来方向
尽管ARIC研究的性质稳健，但仍需承认某些局限性。研究人群较老（平均年龄74岁），这可能限制了其发现对年轻群体的普遍性。此外，临床前期心力衰竭的定义受用于生物标志物的具体阈值的影响；不同的截止点可能会产生不同的风险估计。
未来的研究应集中在“生物标志物指导”的干预措施是否比标准护理更能改善临床结果。虽然我们能够更好地预测谁会发展成心力衰竭，但临床界仍需要确凿的证据证明基于临床前期标志物的干预显著减少症状性HF的发病率。
结论
将临床前期心力衰竭指标——特别是心脏生物标志物——整合到PREVENT-HF框架中，为风险分层提供了实质性的进步。通过识别临床风险类别中绝对风险最高的特定个体，医疗保健提供者可以朝着更加个性化和有效的预防策略迈进。随着人口老龄化和HF患病率的上升，这些精炼的预测工具将在减少心血管疾病全球负担的努力中发挥重要作用。
参考文献
Grant JK, Zhang S, Khan SS, et al. Predicted Risk, Preclinical Heart Failure Measures, and Incident Heart Failure: The ARIC Study. JACC Heart Fail. 2025 Nov;13(11):102659. doi: 10.1016/j.jchf.2025.102659. Epub 2025 Oct 3. PMID: 41045906.
