引言
过去十年，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）管理经历了范式转变。从逐步滴定治疗转变为同时或快速启动指南指导的医疗治疗（GDMT）的四大支柱——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β-阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i），现在已成为护理的金标准。临床试验一致表明，这种四联疗法显著降低了死亡率和住院率。然而，这些临床试验结果在现实世界中的转化常常面临障碍，成功启动所有四种药物类别的患者仍然存在的残余风险尚未充分描述。格林等人（2026 年）发表在《美国医学会杂志·心脏病学》上的一项全国性队列研究提供了对这些患者出院后临床和经济轨迹的严峻审视。
研究亮点
该研究提供了关于美国 HFrEF 管理现状的几个关键见解：
低实施率
尽管有明确的好处，但在出院时仅有 7.2% 的符合条件患者被处方四联疗法。
高残余风险
在接受四联疗法的患者中，一年内死亡或心力衰竭（HF）住院的风险为 37.1%。
经济负担
这些患者的 12 个月医疗支出中位数为 27,956 美元，主要由住院费用驱动。
医院差异
不同医院在开具四联疗法的可能性方面存在显著差异，中位比值比为 2.04。
背景与疾病负担
心力衰竭仍然是全球范围内导致发病率和死亡率的主要原因，尤其是在老年人中。在美国，心力衰竭是住院的主要驱动因素，并带来巨大的经济负担。’脆弱期’——心力衰竭住院后的头 30 到 90 天——是一个再入院和死亡风险极高的时期。虽然 GDMT 旨在减轻这一风险，但临床惰性和对多药治疗、低血压或肾功能的担忧往往导致出院时的亚优处方。2022 年 AHA/ACC/HFSA 指南强烈建议启动 GDMT 的所有四个支柱，但直到现在，实际接受这种’最佳’方案的患者的现实世界结局尚未明确定义。
研究设计与方法
这项回顾性队列研究利用了’指南遵循-心力衰竭’（GWTG-HF）登记数据，与医疗保险行政索赔数据链接。研究人员关注的是因 HFrEF（射血分数≤40%）住院并在 2021 年 7 月至 2023 年 12 月期间出院的医疗保险受益人（65 岁及以上）。研究的兴趣暴露是在出院时开具四联药物治疗，定义为接受 ARNI、β-阻滞剂、MRA 和 SGLT2i。研究的主要终点是 12 个月随访期内的全因死亡、心力衰竭住院、死亡或心力衰竭住院的复合终点以及医疗保险 A 部分和 B 部分的总支出。这一设计允许对经常因年龄和多重共病而被排除或代表性不足的人群进行稳健的现实世界结局评估。
关键发现：HFrEF 管理的现实检验
分析包括来自 532 家美国医院的 20,651 名符合条件的患者。结果突显了指南建议与临床实践之间的显著差距，以及单纯药物干预的局限性。
处方差距
只有 1,490 名患者（7.2%）出院时接受了四联疗法。尽管这一数字在研究期间有所增加，但总体采用率仍然非常低。研究还指出，接受四联疗法的患者通常较年轻（中位年龄 74 岁）。
临床结局
尽管采用了最佳可用的医疗方案，但一年内的结局令人担忧。全因死亡的累积发生率为 19.3%。在心力衰竭住院方面，26.0% 的患者在一年内再次住院。死亡或心力衰竭住院的复合终点达到 37.1%。这些数据表明，尽管四联疗法可以挽救生命，但它并不能消除 HFrEF 综合征的高风险性质，特别是在具有显著共病的老年人群中。
医疗支出
经济数据显示，12 个月内的每位患者成本中位数为 27,956 美元。四分位数范围很广（7,478 美元至 61,126 美元），反映出有一部分’高利用率’患者经历了多次再入院或长时间住院。这表明即使在优化药物的情况下，管理心力衰竭的成本仍然是医疗保健系统的一个重大挑战。
医院文化的作用
医院间的显著差异（MOR 2.04）表明，获得最佳治疗的可能性不仅受患者层面因素的影响，还受到特定医院的协议和文化的影响。一些机构在实施新指南方面明显更为积极。
专家评论与临床解读
格林等人的研究结果引发了关于心力衰竭’残余风险’的几个问题。为什么风险仍然如此之高？可能有几个因素：
住院后 HFrEF 的严重程度
因心力衰竭住院的患者代表了一个比稳定门诊试验中更高风险的表型。住院本身通常预示着疾病进展到一个更晚期阶段，此时心肌和外周器官（如肾脏）对治疗的反应越来越差。
剂量和依从性
研究测量了出院时的处方，但没有考虑到患者是否被滴定到目标剂量，或者在整个一年中是否持续遵守四联方案。亚目标剂量是 GDMT 实施中的已知问题。
多重共病
中位年龄 74 岁表明非心脏共病（如慢性肾病、COPD 和虚弱）的高发率，这些共病无论心力衰竭特异性护理的质量如何，都会导致死亡和住院。
残余风险的生物学合理性
即使采用四联疗法，涉及炎症、纤维化和继发性二尖瓣反流加重的途径也可能未得到解决。这表明，对于许多患者来说，药物治疗是一个基础，必须辅以装置治疗（如 ICD、CRT）或高级心力衰竭干预措施。
结论与实践意义
格林及其同事的研究提醒我们，尽管四联药物治疗是 HFrEF 管理的基石，但它并不是万能药。高残余死亡率和住院率，加上显著的医疗费用，表明’脆弱期’远远超出了出院后的即刻窗口期。对于临床医生而言，有两点需要特别注意：首先，迫切需要提高四联疗法的采用率，因为仍有 92.8% 的符合条件患者未接受该治疗；其次，需要采取多学科方法，包括密切随访、症状监测和共病管理，以减轻持续存在的风险。未来的研究应集中在缩小实施差距的策略上，并调查针对造成这一显著残余风险的途径的新疗法。
参考文献
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