亮点
– Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）在2型糖尿病患者中实现的体重和HbA1c水平的减少比袖状胃切除术（SG）更为显著且持久。
– 与非手术对照组相比，RYGB与全因死亡率和肥胖相关并发症的显著长期减少有关。
– RYGB增加了吸收不良、微量营养素缺乏、酒精使用障碍、精神障碍和手术并发症的风险。
– SG的体重减轻效果与RYGB相当，但在肥胖相关并发症和手术并发症风险方面没有显著影响。
研究背景
2型糖尿病（T2DM）是一种常见的慢性疾病，与肥胖密切相关，对全球范围内的发病率和死亡率造成了巨大负担。减肥手术，特别是Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）和袖状胃切除术（SG），已成为治疗肥胖和T2DM的有效手段，有助于减重和血糖控制。然而，关于RYGB和SG的长期疗效和安全性的比较数据仍然有限，尤其是在真实世界环境中，这使得临床决策复杂化。了解长期对糖尿病缓解、死亡率和手术相关并发症的影响对于优化患者选择和术后管理至关重要。
研究设计
这项回顾性匹配队列研究利用了瑞典全国范围内的全面登记资料：瑞典国家糖尿病登记（NDR）和瑞典肥胖手术登记（SOReg）。从2007年至2020年接受初次减肥手术的符合条件的T2DM成人被识别出来（RYGB n=7294，SG n=1105）。这些手术队列按年龄、性别、体重指数（BMI）和糖尿病病程与NDR中的非手术对照组以1:1的比例进行匹配，总计8399名对照组。研究结果包括最长14年的总体重减轻百分比（%TWL）、通过HbA1c测量的血糖控制、全因死亡率、肥胖相关发病率、微量营养素缺乏、酒精使用障碍、精神障碍和手术并发症。调整后的Cox回归模型考虑了糖尿病病程和其他协变量，估计了风险比（HRs）及其95%置信区间（CIs）。
主要发现
体重减轻和血糖控制：
与匹配对照组相比，RYGB和SG组在手术后两年内体重减轻百分比（%TWL）显著更高（RYGB：23.2% vs. 3.6%；SG：17.1% vs. 3.1%）。相应地，平均HbA1c水平在手术后显著下降（RYGB：46 mmol/mol vs. 58；SG：46 vs. 55），表明血糖控制得到改善，效应量较大（标准化均值差异 >0.1）。值得注意的是，与SG相比，RYGB诱导了更强大且持久的血糖改善。
全因死亡率和并发症：
与非手术对照组相比，RYGB与全因死亡率显著降低38%相关（调整后的HR 0.62，95% CI 0.51–0.71）。此外，RYGB受者肥胖相关并发症的发生率降低了高达45%，显示出持久的健康益处。相比之下，尽管SG在减重中表现出色，但并未显著降低死亡率或肥胖相关疾病的发病风险。
风险和并发症：
RYGB的优势受到增加的不良后果风险的影响。该手术使吸收不良和微量营养素缺乏的风险翻倍（调整后的HR 2.00 [1.76–2.28]），酒精使用障碍的发病率几乎增加三倍（调整后的HR 2.82 [2.37–3.36]）。RYGB后抑郁症等精神障碍的发生率也有所增加（调整后的HR 1.28 [1.14–1.43]）。术后RYGB的手术并发症，尤其是肠梗阻，发生率几乎是对照组的4倍（调整后的HR 3.96 [3.15–4.98]）。相反，SG患者在这些并发症方面没有显著增加。
专家评论
这项基于人群的稳健研究利用匹配队列和延长的随访时间，提供了关于RYGB与SG在T2DM个体中比较长期有效性和安全性的有力证据。研究结果证实了先前的临床数据，即RYGB在代谢结局和生存益处方面优于SG或非手术管理。RYGB后增加的并发症风险突显了全面术后监测和个体化风险效益评估的重要性。尽管SG在减重中表现良好，但未能显著减少肥胖相关发病率，这表明其代谢影响存在差异，需要进一步的机制探索。局限性包括观察性设计可能导致的残留混杂因素和不相等的组别大小。尽管如此，这些真实世界的数据为指导手术选择和优化T2DM患者的结局提供了关键见解。
结论
总之，RYGB在2型糖尿病患者中实现了显著且持久的体重减轻、血糖控制和生存益处，尽管伴随有增加的营养和精神风险。SG实现了类似的体重减轻，但对长期肥胖相关并发症或死亡率没有显著影响。这些发现强调了需要根据个体患者的风险特征和偏好，平衡疗效与安全性，进行个性化的手术决策。未来的研究应集中于阐明不同结局背后的生物学机制，并开发策略以减轻RYGB后的并发症。
资助和试验注册
本研究由瑞典国家与县议会协议下的拨款资助。由于其回顾性设计，未报告临床试验注册。
