平衡风险与获益:强化与标准血压控制对心血管和肾脏结局的个体数据分析

平衡风险与获益:强化与标准血压控制对心血管和肾脏结局的个体数据分析

亮点

  • 强化收缩压控制(<120或<130 mm Hg)显著降低主要心血管事件的风险,相比标准目标。
  • 绝对心血管风险降低约为1.7%,与之平衡的是约1.8%的不良事件增加风险,包括低血压和肾功能并发症。
  • 净临床获益支持强化降压,尽管不良反应增加,但仍符合指南推荐。
  • 在不同患者群体中,获益-风险特征仍然有利,中位随访时间超过三年。

研究背景

高血压仍然是全球心血管疾病的主要可改变危险因素,严重影响发病率和死亡率。虽然最近的指南提倡更严格的血压(BP)控制,目标收缩压水平低于130甚至120 mm Hg,但对于此类策略的整体获益与风险平衡仍存在不确定性。强化BP控制可降低心肌梗死、中风和心力衰竭的风险,但也引发关于不良事件的担忧,特别是低血压、晕厥和肾脏相关并发症。随机对照试验的个体层面数据分析对于精确量化这种获益-风险权衡并指导细致的临床决策至关重要。

研究设计

这项全面的事后汇总分析纳入了六项主要随机对照试验(ACCORD BP, SPRINT, ESPRIT, BPROAD, STEP, CRHCP)的个体参与者数据,共招募了80,220名参与者。这些研究的纳入标准包括:随机比较强化收缩压目标(<120或<130 mm Hg)与标准治疗目标(<140 mm Hg或老年人<150 mm Hg),招募人数超过2,000人,标准化不良事件报告,以及可获得的个体参与者数据。

参与者的中位年龄为64岁,性别分布均衡。大多数参与者为亚洲人(82.6%),其次是白人(10.1%)。根据各试验协议分配干预组,并在中位随访3.2年期间仔细评估心血管结局和治疗相关不良事件。

主要获益终点是心肌梗死、中风、心力衰竭和心血管死亡的复合终点。不良结局包括治疗相关的不良事件——低血压、晕厥——以及肾脏事件。分析方法采用贝叶斯层次模型,在意向治疗框架下进行,允许估计绝对和相对风险以及结合加权危害评估的净临床获益指标。

关键发现

汇总数据显示,强化BP控制将主要心血管事件的发生率从7.1%降至5.3%,相应的风险比为0.76(95%可信区间[CrI]:0.72–0.81;p<0.0001)。这相当于绝对风险降低1.73%(95% CrI:1.65–1.81),需要治疗的人数(NNT)为58(95% CrI:55–61),以预防一次主要心血管事件。

相反,强化控制使不良事件增加了1.82%(95% CrI:1.63–2.01),需要伤害的人数(NNH)为55(95% CrI:49–61)。这些不良事件主要包括低血压和晕厥事件,以及肾功能下降等肾脏相关并发症。重要的是,即使考虑了肾脏事件,净临床获益——平衡心血管风险降低与不良事件增加——仍然为正1.14(95% CrI 1.03–1.25),甚至在考虑了肾脏事件后(净获益1.13,95% CrI 1.01–1.24)。

获益-风险平衡在按年龄、性别和种族定义的患者亚组中保持一致,表明其广泛的适用性。贝叶斯层次建模能够在最大化统计功效的同时整合试验异质性。

专家评论

研究结果证实,针对更严格的收缩压水平可以提供有意义的心血管保护,尽管治疗相关的不良事件有所增加。这对因安全问题而对积极降压持犹豫态度的临床医生来说是一个重要的保证。净获益支持当代高血压指南建议在大多数患者中设定低于130 mm Hg的BP目标,尽管这一平衡在个体基础上是复杂的。

局限性包括参与者主要是亚洲人,这可能影响其他人群的推广性。此外,中位3.2年以上的长期肾脏结局需要进一步研究。对不良事件的仔细评估和使用贝叶斯方法增强了结论的稳健性。

生物学上,强化BP降低减少了血管应激和动脉粥样硬化的进展,但偶尔会导致低灌注相关事件和肾缺氧,解释了观察到的获益-风险权衡。结合患者对风险容忍度的偏好进行共同决策仍然至关重要。

结论

这项个体参与者数据荟萃分析明确显示,强化血压控制可减少主要心血管事件,尽管不良事件有所增加,但总体净临床获益明显。这些结果加强了当前指南推荐的强化BP目标,以最大限度地提高心血管和肾脏保护。临床医生应根据患者的合并症、年龄和不良事件风险个体化治疗强度,但可以确信强化BP管理的获益-风险特征总体上是有利的。

资金来源和ClinicalTrials.gov

资金由国家重大科研项目和中国科技部以及多个中国科学基金会提供。试验注册对应于所包含试验(例如SPRINT, ACCORD BP)。

参考文献

Guo X, Sun G, Xu Y, Zhou S, Song Q, Li Y, et al. 强化与标准血压控制对心血管和肾脏结局的获益-风险权衡:随机对照试验的个体参与者数据分析. Lancet. 2025 Sep 6;406(10507):1009-1019. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01391-1. PMID: 40902616.

附加指南参考:
1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA 高血压预防、检测、评估和管理指南. Hypertension. 2018;71(6):e13-e115.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH 动脉高血压管理指南. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.

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