引言与背景
肝活检长期以来一直是对肝实质进行直接组织学评估的金标准。过去十年中，血清纤维化检测面板和弹性成像等无创工具已使许多慢性肝病不再需要常规活检。然而，在一系列临床情境中，组织仍然不可替代：用于建立明确诊断、在无创检查结果不确定时对炎症和纤维化进行分级/分期，以及在复杂或非典型病例中指导治疗。
2026年10月，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD）实践指南委员会发布了聚焦肝活检的专家实践意见（Expert Practice Opinion, EXPO）（Verna et al., 2026）。不同于采用GRADE方法学分级的正式指南文件，EXPO综合了当代证据与资深临床判断；该文件中的表述源自有针对性的文献回顾以及受聘撰写组的一致专家共识。本文总结该EXPO的核心建议、实用阈值和操作选择，概述其相较既往实践的新变化，并讨论其对临床医生和医疗系统的影响。
新指南要点
– 目的与范围：该EXPO强调肝组织病理学的三项主要作用——（1）在较少侵入性检测不足以明确诊断时建立诊断；（2）对炎症和/或纤维化严重程度进行分期；（3）影响或优化临床管理决策。
– 操作选择：经皮、经颈静脉以及超声内镜引导肝活检（endoscopic ultrasound-guided liver biopsy, EUS-LB）均被视为有效方法。具体选择应结合临床情境、当地技术能力及可用资源个体化决定。
– 安全性表述：撰写组重申，在经验丰富的操作者实施下，不同方法的安全性相近；患者选择是否恰当是并发症风险的主要决定因素。
– 新兴应用：EXPO强调组织在分子分型、数字病理以及治疗反应评估中的价值日益增加——这些进展支持了活检在精准肝病学中的持续重要性。
临床要点：
– 仅在组织学结果会对管理产生实质性影响时保留活检。
– 对于存在临床显著凝血功能障碍或未控制腹水的患者，以及需要测量肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient, HVPG）时，优先采用经颈静脉途径。
– 当计划同时进行内镜检查（如静脉曲张评估）或当地具备EUS专长并可获得更高取材效率时，可考虑EUS引导活检。
更新建议与关键变化
与既往实践声明相比，主要更新和澄清包括：
– 正式认可EUS引导肝活检作为一种成熟且当代可行的选择，前提是由经验丰富的内镜医师实施。EXPO引用不断累积的证据表明，EUS-LB可获得足量组织，且其安全性与其他技术相当。
– 明确将经颈静脉肝活检（transjugular liver biopsy, TJLB）表述为以下患者的首选路径：存在临床显著凝血功能障碍、血小板减少或大量腹水；以及需要测量HVPG以指导门静脉高压管理时（并与门静脉高压评估的Baveno共识相衔接）。
– 实用的样本充足性阈值：EXPO采纳与既往文献一致的标准——更长的取芯长度和更多门管区可提高诊断收益。许多中心在可行时仍以取芯长度≥20–25 mm且门管区≥10–11个为目标。
– 强调个体化风险评估，而非严格“一刀切”式阈值；文件鼓励共享决策，并采用反映操作者经验和机构并发症发生率的本地化流程。
为何会有这些更新？过去十年中，EUS-LB的应用更广泛，关于不同活检途径的比较研究更为扎实，同时对于分子和数字化分析所需组织的需求快速增长。EXPO的更新反映了这一不断演变的格局。
按主题的建议
1）肝活检的适应证（当组织学结果很可能改变管理时）
– 当无创检测无法明确诊断时建立特定诊断（例如：不明原因的氨基转移酶升高、怀疑自身免疫性肝炎且血清学表现不典型、怀疑药物性肝损伤且诊断仍不确定）。
– 当无创指标彼此不一致，或组织学分级将影响治疗选择时，对炎症或纤维化进行分期（例如：自身免疫性肝炎是否启动免疫抑制治疗、特定情境下抗病毒治疗的决策）。
– 在无法排除合并病理改变时，评估非典型影像学表现或局灶性病灶。
– 在某些研究和临床情境下评估治疗反应或疾病活动度，前提是组织层面的信息会改变治疗。
2）技术选择：经皮 vs 经颈静脉 vs EUS引导
– 经皮活检仍是最常用的途径，适用于大多数无明显腹水或凝血功能障碍的患者。
– 在以下情况下优先采用经颈静脉肝活检：存在大量腹水、血小板计数或国际标准化比值（international normalized ratio, INR）提示出血风险增加，或需要测量HVPG。其优势包括：降低腹膜内出血风险，以及可同步测量门静脉压力。
– 当已因其他原因需要进行内镜检查（静脉曲张评估/治疗），或当地EUS专长可高效到达肝脏双叶时，EUS引导肝活检具有吸引力；证据提示在经验丰富的操作者手中，其组织获取量充足且安全性良好。
3）凝血与操作安全阈值
– EXPO将凝血阈值界定为参考性指导，而非绝对规则，并强调应就个体化风险进行讨论。常见机构实践通常遵循以下务实阈值：
– 血小板：许多中心在血小板计数1.5通常被认为经皮途径出血风险较高；经颈静脉途径可降低凝血功能障碍患者的出血风险。
– 校正策略（血小板输注、血浆、去氨加压素）应选择性使用，并与当地输血政策保持一致。
– 撰写组建议建立反映本地操作者经验和并发症发生率的机构流程。
4）样本充足性与病理学注意事项
– 取芯长度和门管区数量很重要：在临床可行时，目标应为取芯长度≥20–25 mm且门管区≥10–11个。
– 当需要组织学评估时，肝实质活检应使用取芯活检针，而非细针穿刺吸取。
– 送检单上应清晰说明临床背景——相关病史、疑似诊断和临床问题有助于病理评估及特殊染色选择。
– 认识局限性：取样变异客观存在（肝脏内部疾病分布不均），观察者间差异也会影响解读；对疑难病例应考虑二次会诊。
5）并发症与知情同意
– 常见并发症包括疼痛和一过性低血压；严重出血虽少见，却是最令人担忧的并发症。历史系列研究显示，在经验丰富团队操作下，重度出血发生率为低个位数百分比，死亡极为罕见。
– 应告知患者与操作相关的风险及替代诊断方案。EXPO强调必须记录共享决策过程。
6）特殊人群
– 儿童：儿科患者需由受过儿科培训的操作医生实施，并使用与体型相匹配的针具；安全阈值可能不同，应遵循儿科肝病学建议。
– 妊娠患者：通常推迟活检，除非结果会立即改变管理；若存在紧迫性，经颈静脉途径可能更合适。
– 正在接受抗栓治疗的患者：需平衡血栓风险与出血风险；应与开药医生协调停药、桥接或采用替代操作策略的时机。
7）新兴与研究用途
– 分子分型：组织可用于基因组、转录组和蛋白组分析，在某些疾病和临床试验中有助于诊断及个体化治疗。
– 数字病理与人工智能：EXPO强调其在标准化评分、减少观察者间差异以及从活检中提取客观特征方面的潜在价值。
– 为评估治疗反应而进行序贯活检：尽管无创生物标志物通常更可取，但在某些试验和复杂临床场景中，组织学终点仍具有相关性。
专家评述与解读
EXPO撰写组强调务实性与多学科决策。面板的核心观点包括：
– 一致意见：‘‘仅在结果会改变管理时才进行活检’’仍是核心经验法则——应避免不必要的活检，但若组织结果很可能影响治疗，也不应因顾虑而拒绝取材。
– 操作方式的选择具有情境性：操作者经验和本地基础设施，与各途径理论优势同样重要。
– 关于经皮活检的绝对凝血阈值仍存在争议；面板倾向于个体化评估，并在选择经颈静脉途径时采用更低阈值，而不是机械性输血。
– 面板共同的愿景是将基于组织的分子数据与临床表型相结合，以推动精准肝病学；这需要标准化的组织处理流程，以及临床医生、病理学家和研究者之间的协作。
EXPO指出的未来研究需求包括：
– 在不同人群中比较经皮、经颈静脉及EUS引导途径的有效性试验。
– 针对分子检测和数字病理优化的标准化组织获取流程。
– 开发较单纯血小板/INR阈值更能预测活检后出血风险的工具。
对临床实践的实际意义
– 机构路径：各中心应建立清晰、务实的活检流程，明确常见临床情境下的首选方法（如腹水、凝血功能障碍、需要HVPG、同时进行内镜检查）。
– 多学科协作：最佳活检实践需要肝病学、介入放射学、内镜、输血医学和病理学等多学科协作。
– 文书记录与患者沟通：确保知情同意涵盖风险、获益和替代方案；同时记录活检结果预计将如何改变管理。
– 组织处理：对标本标记、固定及附加检查分流（免疫染色、特殊染色、分子检测）进行标准化，以最大化临床与研究价值。
患者示例（示意）
– Maria，58岁女性，病毒性肝炎血清学检查阴性，但氨基转移酶持续升高，自身免疫标志物血清学结果混合且不一致。无创纤维化评估结果不确定。肝病专科医生讨论后认为应行经皮取芯活检，因为组织学结果将决定是否需要免疫抑制治疗。她的血小板计数为180,000/µL，INR为1.1，因此适合床旁经皮活检。病理结果证实为自身免疫性肝炎，Maria随后开始靶向治疗。
参考文献
– Verna EC, Adler DG, Kappus MR, Rand EB, Tapper EB, Rockey DC. AASLD EXPO: Liver biopsy. Hepatology (Baltimore, Md.). 2026 Oct 7. PMID: 42841770. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42841770/
– Rockey DC, Caldwell SH, Goodman ZD, Nelson RC, Smith AD. Liver biopsy. Hepatology. 2009;49(3):1017–1044. (对适应证、技术及并发症的综合性综述。)
– de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, et al. Baveno VII — Renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology. 2022;76(3):959–974. (关于门静脉高压评估及HVPG应用的共识。)
注：AASLD EXPO属于专家实践意见文件，而非基于GRADE的指南。相关建议反映了有针对性的文献回顾和一致专家共识；临床医生应将这些建议与本地实践模式、操作者经验及个体患者情况相结合。
