要点
- 基于门诊的融合／调节治疗联合运动（office-based vergence/accommodative therapy with movement, OBVAM）可显著改善伴有调节功能障碍的脑震荡相关性集合不足（CONC-CI）患者的调节幅度和调节灵活性。
- 与延迟治疗相比，立即启动OBVAM可更快促进恢复，并更早缓解调节不足。
- 完成完整疗程（16次）后，立即治疗组与延迟治疗组的调节结局相当，提示无论治疗时机如何，OBVAM均具有明确疗效。
- 近距离与远距离集合灵活性的互补性测量，可为CONC-CI的治疗与评估提供更全面的临床信息。
背景
脑震荡是一种常见于青少年及年轻成人的轻型创伤性脑损伤，常导致视觉系统受损，包括集合不足（convergence insufficiency, CI）和调节功能障碍。CI表现为在近距离任务中难以维持双眼对位，而调节功能障碍则涉及聚焦反应的幅度与灵活性下降，显著增加视物模糊、头痛以及阅读或屏幕使用困难等症状。这些症状可在损伤后持续数周，进而不利于学业活动、体育活动回归及生活质量。尽管CI已被认为是脑震荡后可治疗的视觉后遗症，但针对并存调节缺陷的循证干预证据仍较有限。
基于门诊的融合／调节治疗联合运动（OBVAM）是一种结构化、由临床医生指导的康复方案，包含针对性的眼球运动和聚焦训练，旨在改善集合与调节功能。CONCUSS随机临床试验纳入了11至25岁、经医学诊断且存在症状性CONC-CI的脑震荡队列，为OBVAM对调节功能及集合改善的时机和剂量效应提供了最高等级证据。
核心内容
研究设计与研究人群
CONCUSS试验共纳入106例在损伤后4至24周仍有持续脑震荡症状的参与者；其中79%除集合不足外还存在调节功能障碍。参与者被随机分配至立即开始OBVAM（每周2次，共12次）或先观察等待6周后再接受延迟OBVAM，以便分析时间相关效应。随后，OBVAM继续追加治疗，使每位参与者总疗程达到16次；并在结局时间点1（完成12次治疗或6周延迟后）及结局时间点2（累计完成16次治疗后）进行评估。
OBVAM对调节功能的疗效
在结局时间点1，立即OBVAM组在单眼调节幅度方面表现出统计学和临床学意义均显著的改善：右眼平均增加4.7屈光度（95% CI 3.7–5.7），左眼平均增加5.1屈光度（95% CI 4.0–7.1）。相比之下，延迟组仅在单纯观察等待后出现轻微变化（约增加1屈光度）。同样，以每分钟循环数（cycles per minute, cpm）计、使用+2D和−2D镜片清晰视标所测得的调节灵活性，在立即组提高了5.1 cpm（95% CI 2.7–7.5），而延迟组仅提高2.4 cpm（95% CI 0.3–4.5）。
在该时间点，立即组的调节不足消退率明显高于延迟组（86% vs 28%，p<0.001）。
在立即组中，结局时间点1与结局时间点2之间的调节幅度或调节灵活性无显著差异，提示进一步将治疗次数从12次增加至16次并未带来额外获益。到结局时间点2时，两组均已完成16次OBVAM治疗，其调节功能表现相当，说明延迟治疗最终也可获得类似结果，但恢复速度较慢。
与集合及症状结局的互补证据
原始CONCUSS试验的主要发表结果证实，OBVAM同样可显著改善集合参数（近点集合和正融像聚散力），并降低由集合不足症状调查表（Convergence Insufficiency Symptom Survey, CISS）测得的症状评分。立即治疗可带来更快的症状缓解和更大的功能获益，从而加速回归学业和体育活动。
CONCUSS的另一项次级分析显示，近距离与远距离集合灵活性评估之间存在不一致，强调两者均应纳入评估，以全面了解CONC-CI中的眼动功能障碍。OBVAM后，近距离和远距离集合灵活性均有所改善，进一步支持该治疗对整体眼动功能的广泛益处。
方法学优势与创新
CONCUSS试验采用严格随机分组、盲法结局评估、延迟治疗对照组以及标准化治疗方案，最大限度降低偏倚。对调节与集合功能的客观测量量化了功能获益。研究还纳入客观眼动追踪与神经影像学结局（完整分析尚待完成），以阐明潜在神经机制，促进临床研究与基础研究之间的衔接。
专家点评
CONCUSS试验是一项具有里程碑意义的研究，明确证实了OBVAM对脑震荡相关性集合不足并存调节功能障碍的疗效。较大的样本量和稳健的方法学设计表明，OBVAM能够促进有临床意义的视觉功能恢复和症状缓解。尤为重要的是，该试验明确了治疗时机：尽管延迟治疗最终也能带来相当的调节改善，但立即治疗可加快恢复，缩短症状持续时间，并使患者更早恢复学习与活动。这一时间优势对患者管理具有重要的临床和心理社会意义。
12次治疗之外未见额外增益，提示在该人群中，12次OBVAM疗程可能已足以改善调节结局，不过临床医生仍应结合个体差异进行判断。近距离与远距离集合灵活性测试结果不一致，凸显了脑震荡后眼动功能障碍的复杂性，也支持采用多点位临床评估来制定个体化干预。
从机制上看，OBVAM将集合与调节训练相结合，可能通过促进涉及脑干及皮层眼动控制中心的神经可塑性，帮助重新校准因脑震荡损伤而受扰的联动运动反应。CONCUSS后续的神经影像学相关结果有望为恢复背后的脑—行为关系提供更深入的认识。
其局限性包括受试人群年龄范围有限（11–25岁），因此对更小年龄儿童或老年成人的外推性受限；此外，本研究随访时间较短，尚缺乏疗效持续性或复发方面的长期数据。未来研究应探索将家庭训练与远程医疗模式整合，以提高治疗可及性。
当前倡导脑震荡后视觉康复的临床指南应纳入这些发现，在识别到调节或集合缺陷后尽早评估并启动OBVAM，以优化恢复轨迹。
结论
CONCUSS试验的次级分析提供了有力证据表明，基于门诊的融合／调节治疗联合运动可显著改善脑震荡相关性集合不足中的调节功能障碍。与延迟治疗相比，立即治疗可加快恢复并促进更早回归功能活动；而完成完整疗程后，两组可获得相当的调节获益。纳入对调节与集合功能的全面评估，尤其是近距离和远距离集合灵活性，有助于诊断并监测治疗进展。
对于伴持续视觉症状的脑震荡患者，临床医生应考虑尽快实施OBVAM，以加速康复并支持其恢复学业、运动及职业需求。正在进行的神经生理机制研究将有助于进一步优化和个体化视觉治疗方案。
参考文献
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- Scheiman M, Alvarez TL, Hajebrahimi F, et al; CONCUSS Investigator Group. CONCUSS randomised clinical trial of vergence/accommodative therapy for concussion-related symptomatic convergence insufficiency. Br J Sports Med. 2026 Mar 12;60(5):340-354. doi:10.1136/bjsports-2025-109807. PMID: 41033748.
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