要点
- 急性非动脉炎性前部缺血性视神经病变（Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy, NAION）中，视神经盘早期快速肿胀，若以视盘周围视神经头容积增加量定量评估，可强烈预测急性期视野和视力恶化。
- 黄斑神经节细胞-内丛状层（macular ganglion cell-inner plexiform layer, mGCIPL）变薄可在症状起始后2周内检出，早于明显的视神经结构性萎缩。
- 光学相干断层扫描血管成像（Optical Coherence Tomography Angiography, OCTA）显示视盘周围及黄斑血管密度呈序贯性下降，且与NAION结构损伤进展相平行。
- 联合采用OCT与扫描激光偏振测量可在急性NAION所致视神经盘肿胀过程中，对轴突完整性提供不同但互补的认识。
背景
非动脉炎性前部缺血性视神经病变（Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy, NAION）是50岁以上人群中最常见的急性视神经病变，其特征为视神经盘（optic nerve head, ONH）发生缺血性损害后出现突发、无痛性视力下降。尽管该病临床上较为常见且对视功能影响显著，但NAION的病理生理过程涉及复杂的微血管灌注障碍，导致视盘水肿，继而出现进行性轴突丢失和视功能障碍。NAION的病程监测与视觉结局预测仍然具有挑战性，目前尚无获批的有效治疗可阻止疾病进展或促进恢复。眼部影像学技术的进步，尤其是光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography, OCT）和OCT血管成像（OCTA），已使得可在体评估ONH的结构动态及血管状态，为预后判断提供了有前景的生物标志物。对早期ONH肿胀速率及视网膜层变薄的精确定量，尤其是视盘周围视网膜神经纤维层（peripapillary retinal nerve fiber layer, pRNFL）和黄斑神经节细胞-内丛状层（mGCIPL），或有助于对视觉结局不良风险患者进行分层，并为未来治疗干预提供指导。
核心内容
与ONH肿胀动态及视觉结局相关的纵向OCT指标
Woods等（2026）在多中心QRK207随机2/3期NAION试验中开展了一项严谨的纵向队列分析，共纳入715例急性NAION患者，均在症状起始后14天内接受OCT检查。研究使用Cirrus和Spectralis OCT设备，结构评估重点包括视盘周围视网膜神经纤维层厚度（peripapillary retinal nerve fiber layer thickness, pRNFLT）、视神经头容积（optic nerve head volume, pONHV）以及黄斑神经节细胞-内丛状层厚度（mGCIPL）。分析显示，基线时ONH肿胀明显（pRNFLT平均241 ± 74.8 µm；pONHV为6.70 ± 1.27 mm³），并在6个月时逐渐进展为萎缩（pRNFLT为56.7 ± 14.9 µm；pONHV为2.7 ± 0.41 mm³）。
尤为关键的是，从初次筛查（约距发病8天）到入组（再过2.5天）期间ONH肿胀速率可预测视觉结局恶化：pONHV肿胀速率每增加0.15 mm³/day，6个月时视野（visual field, VF）恶化的比值比（odds ratio, OR）为1.84，最佳矫正视力（best-corrected visual acuity, BCVA）下降的OR为1.52（p < 0.001）。早期ONH肿胀减弱与更佳视觉预后相关。mGCIPL的伴随性变薄自症状起始后14天内即开始出现（-0.58 µm/day；p < 0.001），且早于明显的结构性萎缩。
急性NAION中OCT血管成像评估的血管变化
Fadda等（2025）开展了一项前瞻性观察研究，对30例单眼NAION患者进行纵向OCTA成像，结果显示在发病后最初12周内存在明确的血管损害时间序列。视盘周围放射状毛细血管血管密度下降最早且最显著，随后依次出现黄斑浅层血管密度降低及后期黄斑深层血管密度降低。血管密度的丢失与神经节细胞复合体（ganglion cell complex, GCC）及神经纤维层变薄并行，提示缺血性微血管因素在NAION进展中具有重要作用。
扫描激光偏振测量对轴突完整性的提示
Kupersmith等（2012）的一项关键研究比较了OCT与扫描激光偏振测量（scanning laser polarimetry, SLP）在视神经头肿胀患者中的表现，其中包括NAION病例。OCT显示由于水肿导致的RNFL增厚，而SLP指标则显示神经纤维层迟相延迟（retardance）降低，提示轴突损伤。在NAION眼中，四象限内SLP测量值降低与不可逆的视野缺损相关；这一结果不同于视神经炎和视乳头水肿病例，在后两者中SLP值多可维持或升高。上述发现进一步说明，ONH肿胀既包含可逆性水肿，也包含不可逆性轴突变性。
RNFL变化的时间演变及其与视觉功能的相关性
Johnson等（2007）的历史队列资料显示，受累眼在初诊时的RNFL厚度约为对侧的2倍（200.9 ± 52.3 µm），并在6个月时伴随视觉功能下降而明显变薄。四象限RNFL丢失以上象限最为显著，且与视野平均偏差（mean deviation）降低及Snellen视力下降相关。该研究证实OCT是对NAION结构损伤进行纵向监测的有价值工具，并提供了结构变化与功能结局之间的定量相关性。
专家点评
来自高质量前瞻性研究的证据逐渐汇聚，明确支持早期视神经头肿胀速率与NAION后续视觉恶化之间存在强相关性。ONH水肿快速进展反映急性缺血性损害的严重程度，并可能通过类似骨筋膜室综合征的机制，在坚硬的巩膜管内进一步加重轴突损伤。mGCIPL可在损伤后早期即出现可检测的变薄，提示视网膜神经节细胞发生逆行性变性；这为一种新的影像学生物标志物，可在RNFL出现明显萎缩前提示早期不可逆神经变性。
OCTA所揭示的血管学变化强调了微血管灌注障碍及其时序性改变在NAION发病中的关键作用，亦可能帮助识别血管靶向干预的治疗窗口。SLP的互补性应用进一步说明，单纯水肿并不等同于轴突健康，突显了区分可逆性与永久性损伤的难点，而这对于预后判断及治疗试验尤为重要。
将这些影像学技术整合入临床实践，可能有助于改进风险分层和患者沟通。此外，对ONH肿胀速率及mGCIPL变化进行一致、标准化的定量，亦可作为评估神经保护或减轻缺血药物试验的替代终点。当前限制包括OCT设备差异、成像时机不一，以及需要标准化流程以提升这些生物标志物的广泛适用性。
结论
近期证据明确表明，在非动脉炎性前部缺血性视神经病变中，早期视神经头肿胀速率升高与更差的视觉结局相关。OCT结构成像可显示肿胀与萎缩的动态变化，而OCTA与SLP则分别从血管和轴突完整性层面提供互补信息。这些整合性的眼部影像学生物标志物有望用于早期预后评估、指导患者管理并优化临床试验设计。未来研究应聚焦于影像学方法的统一、在不同人群中验证预测性生物标志物，以及基于这些影像学手段所界定的病理生理阶段探索针对性干预。
参考文献
- Woods B, Szanto D, Wang JK, Erekat A, Golden A, Garvin MK, Williams ZR, Linton EF, Kardon RH, Kupersmith MJ. Early Optic Nerve Head Swelling Rate Is Associated with Worsening of Visual Outcomes in Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. Ophthalmology. 2026 Oct;133(10):1242-1254. doi: 10.1016/j.ophtha.2026.05.013. PMID: 42155674.
- Fadda GL, Kumar V, Gupta V, et al. Peripapillary and macular vascular changes in unilateral nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: An optical coherence tomography angiography study. Indian J Ophthalmol. 2025 Nov;73(11):1633-1639. doi:10.4103/IJO.IJO_1692_24. PMID: 41148018.
- Kupersmith MJ, Kardon RH, Garvin MK, et al. Scanning laser polarimetry reveals status of RNFL integrity in eyes with optic nerve head swelling by OCT. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012 Apr 18;53(4):1962-70. doi:10.1167/iovs.11-9339. PMID: 22410562.
- Johnson LN, Arnold AC. Follow-up of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy with optical coherence tomography. Ophthalmology. 2007 Dec;114(12):2338-44. doi: 10.1016/j.ophtha.2007.05.042. PMID: 17719640.
