引言与背景
美国乳腺外科医师学会（American Society of Breast Surgeons，ASBrS）联合美国乳腺影像学会（Society of Breast Imaging，SBI）及美国病理学会（College of American Pathology，CAP），于2026年发布了关于伴非典型增生的增殖性乳腺病变和导管原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）的联合指南。该指南（Nakhlis 等，JAMA Surgery 2026）旨在回应当前仍存在的临床不确定性：哪些经粗针活检检出的非典型病变需要外科切除、哪些可安全观察、如何应用化学预防，以及何种情况下需要病理第二意见。该建议旨在实现诊疗标准化，减少不必要的手术，并确保未来乳腺癌风险升高的患者获得恰当的咨询与预防选择。
为何这一指导意见现在尤为重要
– 影像引导下粗针穿刺活检的应用不断增加，使局灶性非典型增生的检出率上升，包括扁平上皮非典型增生（flat epithelial atypia，FEA）、非典型导管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）、非典型小叶增生（atypical lobular hyperplasia，ALH），以及LCIS变异型（经典型LCIS［C-LCIS］、多形性LCIS［P-LCIS］和花边状LCIS［F-LCIS］）。
– 既往临床实践差异较大，导致过度治疗（不必要的切除）与治疗不足（遗漏向癌变升级）并存。
– 关于升级率、长期风险及化学预防有效性的新数据，促使多学科重新评估，以统一外科、影像学和病理学处理路径。
主要文献
Nakhlis F, Bedrosian I, King TA, Heller SL, Allison KH, Boolbol S, Pass HA, Johnson NM, Boughey JC, Yao K. American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging, and College of American Pathology 2026 Guidelines for the Management of Proliferative Lesions With Atypia and Lobular Carcinoma In Situ. JAMA Surg. 2026 Aug 19. PMID: 42616513.
新指南要点
临床要点
– 系统性风险评估与咨询：被诊断为ADH、ALH或C-LCIS的患者，应接受全面的乳腺癌风险评估，并就降低风险的策略进行咨询。
– 选择性切除：对于经粗针活检发现的大多数ADH、P-LCIS和F-LCIS，推荐诊断性切除；若影像学与病理学一致，ALH和C-LCIS通常可采取观察；若影像学与病理学一致，单纯FEA通常不需要切除。
– 切缘政策：P-LCIS和F-LCIS在切除时要求阴性切缘；ADH不要求以切缘为目标的切除（其切除目的为诊断，而非肿瘤根治）。
– 病理复核：ADH建议强制进行第二次病理复核；FEA可考虑复核；若ALH或LCIS诊断明确，则通常不作为常规要求。
– 化学预防：对于ADH、ALH或C-LCIS患者，应讨论降低风险药物（如选择性雌激素受体调节剂［SERMs］，以及适用时的芳香化酶抑制剂）。对于P-LCIS和F-LCIS，如病变为激素受体阳性，建议实施化学预防。
更新的建议及相较既往实践的主要变化
新增或进一步明确之处
– 按病变亚型进行更清晰的分流：既往指南和实践差异较大；2026年指南给出了按病变类型划分的路径（FEA、ADH、ALH、C-LCIS、P-LCIS、F-LCIS），并与影像一致性及粗针活检特征相结合。
– 更强调多学科决策：对于部分可观察而非切除的ADH病例，强调放射科、病理科与外科达成共识。
– 第二次病理复核的作用正式化：ADH现被建议进行确认性病理复核，以降低观察者间差异。
– 为LCIS变异型引入切缘指导：强调P-LCIS和F-LCIS需要阴性切缘——这是此前未标准化的明确手术目标。
推动更新的证据
– Meta分析及汇总的单中心/多中心系列研究显示，经粗针活检取样后，ADH和多形性LCIS等病变具有不同但具有临床意义的升级率。
– 长期队列数据表明，ADH、ALH和C-LCIS会增加未来乳腺癌风险（例如 Hartmann 等，NEJM 2005）。
– 对影像学-病理学一致性的理解更加成熟，使其成为识别可安全观察低风险病变的可靠筛选条件。
按专题的建议
关于证据等级与共识的说明：2026年指南在数据有限时结合现有证据与专家共识。其推荐表述采用指南自身的强度（基于证据的共识），而非严格的数字分级。
1）病理确认
– ADH：由于已知存在观察者间差异，建议必须进行第二次病理复核或由乳腺病理专家确认。
– FEA：当诊断不确定或影像学-病理学一致性不清晰时，可考虑第二次复核。
– ALH和LCIS：当具有经典特征且报告明确无歧义时，通常不要求常规第二意见。
2）影像学-病理学一致性
– 对所有粗针活检诊断为非典型增生或LCIS者，均需进行一致性评估。若影像异常可由病理所见充分解释，则可认为病变一致。
– 不一致病变应提示进行诊断性切除。
（参考框架：在多学科会议中应用ACR BI-RADS概念。）
3）按病变类型决定切除与观察
– FEA：若影像学-病理学一致，一般不建议诊断性切除；若不一致或存在其他高风险特征，则应切除。
– ADH：对于经粗针活检发现的大多数ADH，推荐诊断性切除。符合严格标准的部分ADH病例——病灶极小、经真空辅助活检已完全切除、影像学一致、且多学科达成共识——可在严密影像随访下观察。
– ALH：若粗针活检诊断与影像学一致，且无高风险影像学特征，可予观察。若不一致或伴有其他可疑发现，则建议切除。
– C-LCIS：当确认影像学-病理学一致时，可采取观察管理；若结果不一致，或影像显示无法由C-LCIS解释的肿块或钙化，则应切除。
– P-LCIS和F-LCIS：所有经粗针活检检出的病例均建议行诊断性切除。切除时应尽量获得阴性切缘，因为这两种变异型的升级率更高，且具有更强的侵袭性潜能。
4）切缘政策
– ADH：无特定切缘要求；切除目的在于诊断并评估升级风险。
– P-LCIS和F-LCIS：建议获得阴性手术切缘。若切缘阳性或切缘距离较近，鉴于更高的升级与局部复发风险，应考虑再次切除。
5）化学预防与风险降低
– ADH、ALH、C-LCIS：应依据既定的风险降低指南（参见 USPSTF 2019），对患者进行化学预防咨询（如他莫昔芬、雷洛昔芬，或绝经后患者适用的芳香化酶抑制剂）。需结合合并症、绝经状态及患者偏好进行共同决策。
– P-LCIS和F-LCIS：若病变为激素受体阳性，应讨论并在适当情况下提供化学预防。
– 所有此类病变患者均应接受正式风险评估（如 Tyrer-Cuzick 或其他经验证模型），并考虑加强监测（每年乳腺X线摄影检查，可加用断层合成；对于部分女性，可行MRI监测）。
6）监测随访
– 鉴于长期风险增加，建议对ADH、ALH或C-LCIS患者实施强化影像监测。MRI的应用应根据总体风险模型结果个体化决定。
– 对于经一致性确认后选择观察的ADH或ALH患者，在恢复至常规年度筛查前，可先行短间隔影像随访（如6个月时行诊断性乳腺X线摄影/超声）。
7）特殊人群
– 年轻患者、妊娠期或哺乳期女性，以及具有强家族史/遗传易感性的患者，应在多学科环境下接受个体化管理。若家族史或其他特征提示遗传风险，应考虑遗传咨询/检测。
专家评论与解读
专家视角
– 强调多学科：指南委员会指出，管理决策应尽可能在多学科会议中完成——整合影像、病理和外科意见，可减少不必要切除并降低漏诊癌症的风险。
– 平衡损害与获益：专家强调，对低风险病变（如影像学一致的FEA）过度采用切除手术会造成并发症负担且缺乏明确获益；而及时切除P-LCIS和F-LCIS则有助于避免遗漏浸润癌。
– 病理观察者差异：对ADH必须进行第二次阅片的建议，反映了对诊断可重复性的长期担忧；由乳腺病理专家复核可提高诊断准确性。
争议领域与研究需求
– ADH观察标准：尽管部分ADH可观察，但其具体阈值（大小、病灶数量、切除完整性）仍需前瞻性验证。
– P-LCIS和F-LCIS的绝对风险估计：现有数据仍有限；需要纵向研究更准确量化后续浸润癌风险。
– 最佳监测间隔：仍需更多数据来确定观察病变的最佳影像学随访频率。
对临床实践的现实意义
该指南如何改变日常诊疗
– 标准化术前流程：将常规影像学-病理学一致性核查以及ADH第二次病理复核的快速通道纳入流程。
– 减少不必要操作：预计对影像学一致的FEA及部分ALH/C-LCIS病例切除会减少，从而降低患者负担和资源消耗。
– 改善咨询与预防：对ADH、ALH和C-LCIS患者，常规风险评估及主动讨论化学预防将成为标准做法。
– 手术规划：一旦识别P-LCIS或F-LCIS，应按争取阴性切缘的目标进行切除，并尽早安排多学科复核。
患者示例
Maria Thompson，54岁，行筛查性乳腺X线断层合成检查，显示簇状微钙化。粗针活检提示局灶性ADH，且放射科医师与病理科医师一致认为该病变可解释影像表现。按照既往做法，她可能会被直接安排切除术。依据2026年指南，Maria的病例在多学科会议中讨论；由于病灶很小、已通过真空辅助活检完全切除，且影像学与病理学均一致，团队为其提供短间隔影像随访和正式风险咨询，包括讨论他莫昔芬。Maria选择观察随访，并开始每年一次乳腺X线摄影联合6个月诊断性复查——从而避免手术，同时接受主动监测。
参考文献
– Nakhlis F, Bedrosian I, King TA, Heller SL, Allison KH, Boolbol S, Pass HA, Johnson NM, Boughey JC, Yao K. American Society of Breast Surgeons, Society of Breast Imaging, and College of American Pathology 2026 Guidelines for the Management of Proliferative Lesions With Atypia and Lobular Carcinoma In Situ. JAMA Surg. 2026 Aug 19. PMID: 42616513.
– Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH, et al. Benign breast disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2005;353(3):229-237.
– US Preventive Services Task Force. Medication Use to Reduce Risk of Primary Breast Cancer in Women: Recommendation Statement. JAMA. 2019.
– American College of Radiology. ACR BI-RADS Atlas (5th ed.). Reston, VA: American College of Radiology; 2013.
– College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Invasive Breast Carcinoma and Ductal Carcinoma In Situ (2023 revisions). CAP; 2023.
注：读者应查阅2026年多学会指南全文，以了解更详细的算法、观察排除标准以及影像学-病理学一致性案例示例。该指南强调多学科方法，旨在提高管理的一致性，并依据病变亚型、影像特征及患者偏好进行个体化诊疗。