亮点
- NSTEMI患者的非罪犯（NC）病变在血流储备分数（FFR）阴性时，狭窄程度较轻，脂质斑块较少。
- 尽管存在这些形态学差异，NSTEMI和STEMI患者的高危斑块（HRP）患病率相似。
- NC病变中HRP的存在与两组患者2年内主要不良心血管事件（MACE）的发生率较高相关。
- 研究结果支持进一步探讨完全血运重建策略和针对NSTEMI患者HRP的治疗。
研究背景
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）代表了具有不同病理生理和临床表现的急性冠脉综合征（ACS）。虽然STEMI通常涉及罪犯病变引起的冠状动脉急性闭塞，但NSTEMI涉及部分或短暂闭塞。NSTEMI患者常伴有较高的合并症和多支冠状动脉疾病负担，导致复发性缺血事件的风险增加。
尽管再灌注治疗取得了进展，但未治疗的非罪犯病变引起的复发事件仍然是心肌梗死（MI）后致残和死亡的主要原因。血流储备分数（FFR）引导的血运重建已用于评估中间病变，但FFR阴性的病变仍可能隐藏易损的高危斑块（HRP）特征，这可能导致未来事件。先前的研究证实了在STEMI中完全血运重建的好处；然而，NSTEMI患者非罪犯病变中HRP的作用和特征尚不明确。
本研究调查了NSTEMI患者中无缺血诱导狭窄（FFR >0.80）的非罪犯病变是否与STEMI相比具有不同的斑块形态，并评估了通过光学相干断层扫描（OCT）识别的这些斑块的预后意义。
研究设计
本研究是多中心PECTUS-obs研究（NCT03857971）的预先计划的亚组分析，该研究是一项前瞻性、观察性队列研究，旨在将OCT识别的FFR阴性中间非罪犯病变中的HRP特征与MI后的重大不良心脏事件（MACE）相关联。
共有438名因NSTEMI或STEMI就诊的患者在成功治疗梗死相关动脉后接受了所有FFR阴性中间非罪犯冠状动脉病变（狭窄目测在30–90%之间且FFR >0.80）的OCT成像。使用带有透视引导的Dragonfly Optis导管（Abbott Vascular）。患者在1年和2年时通过结构化电话访谈进行临床随访。
主要终点是在2年时的MACE，定义为全因死亡、任何非致命性MI或计划外血运重建的复合终点。次要终点包括MACE的各个组成部分、心脏死亡、目标血管失败/血运重建和目标病变失败/血运重建。
关键发现
在420名具有可分析OCT数据的患者中，203名患有NSTEMI，217名患有STEMI。基线特征显示，NSTEMI患者年龄较大（平均65岁 vs. 62岁），糖尿病、高胆固醇血症和早发性动脉粥样硬化家族史较多，与较高的整体心血管风险谱一致。NSTEMI患者的基础血脂降低治疗使用率较高，低密度脂蛋白胆固醇水平较低。
在罪犯动脉方面，NSTEMI患者更常累及回旋支，而STEMI患者则以右冠状动脉为主。非罪犯病变的数量和平均FFR值在两组之间相似。
在病变层面，对494个FFR阴性的NC病变进行OCT分析显示，NSTEMI患者的最小管腔面积和直径显著较大，狭窄百分比面积较低（约60.5% vs. 64.0%）。NSTEMI病变较少含有脂质斑块（70.7% vs. 81.7%），脂质长度较短，尽管HRP的患病率没有显著差异（NSTEMI为29.3%，STEMI为32.9%）。
Fig. Two-year MACE. Kaplan–Meier curve for the primary clinical outcome of MACE (composite endpoint of all-cause mortality, non-fatal MI, or unplanned revascularisation) at 2 year follow.
特定的高危特征如脂质弧≥90°在NSTEMI中较少见，巨噬细胞积聚也较低，但斑块破裂和血栓的患病率相似。
关于临床结局，32.0%的NSTEMI和35.9%的STEMI患者至少有一个HRP。在2年随访中，HRP患者显示出数值上更高的MACE发生率，无论是在NSTEMI组（20.0% vs. 11.6%；HR 1.83）还是STEMI组（11.5% vs. 5.0%；HR 2.39），尽管这些差异没有达到统计学显著性。临床综合征和HRP存在之间的相互作用对MACE发生率没有显著影响。
Fig. Two-year MACE and presence of HRP. Kaplan–Meier curve for the primary clinical outcome of MACE (composite endpoint of all-cause mortality, non-fatal MI, or unplanned revascularisation) at 2 year follow according to the presence of a HRP in NSTEMI and STEMI.
专家评论
本研究表明，ACS中冠状动脉疾病的复杂性不仅限于罪犯病变，强调即使FFR >0.80的非罪犯病变也可能存在与易损性和不良结局相关的特征。NSTEMI和STEMI非罪犯病变中HRP的患病率相似，这一发现挑战了NSTEMI患者在非罪犯血管中斑块不稳定程度较低的假设，尽管存在较少的脂质负荷和较大的管腔尺寸等形态学差异。
研究结果强调了扩大完全血运重建策略和针对稳定易损斑块的靶向药物治疗在NSTEMI患者中的潜在理由。然而，缺乏与MACE的统计学显著关联以及观察性设计要求谨慎解读。需要进一步的随机对照试验来确定针对NSTEMI中HRP的干预措施是否能改善临床结局。
结论
NSTEMI患者的FFR阴性非罪犯病变狭窄程度较轻，脂质斑块频率较低，但高危斑块形态的患病率与STEMI相似。HRP的存在与MI后无论临床表现如何，MACE发生率较高相关。这些见解值得进一步研究完全血运重建策略和针对易损斑块的治疗，超越梗死相关动脉在NSTEMI患者中的应用。
参考文献
Volleberg RHJA, Mol JQ, Belkacemi A, et al. High-risk plaques in non-culprit lesions and clinical outcome after NSTEMI vs. STEMI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2025;26(2):197-206. doi:10.1093/ehjci/jeae289 IF: 6.6 Q1 . PMID: 39512201 IF: 6.6 Q1 ; PMCID: PMC11781827 IF: 6.6 Q1 .
