2型糖尿病（T2D）给健康带来了显著负担，尤其是在面临较高患病率和复杂共病条件的美国退伍军人中。退伍军人群体经常面临心理社会压力、多重疾病和医疗保健获取障碍等复合挑战，这些都会阻碍有效的糖尿病管理。传统的治疗方案通常依赖于药物强化，但常常遇到与依从性和患者偏好相关的问题。因此，迫切需要创新且易于访问的干预措施，提供持续的支持并赋予退伍军人有效管理T2D的能力。
远程医疗服务为克服这一人群的地理和物流障碍提供了希望。然而，许多远程医疗服务缺乏长期参与和全面支持，限制了其长期临床效果。通过连续远程护理交付的生酮营养计划——结合个性化指导、实时生物标志物监测和药物管理——可能为改善退伍军人T2D的代谢结果提供一种有效且可扩展的方法。
本文对由Virta Health与退伍军人健康管理局（VHA）合作设计和交付的远程生酮营养疗法计划的3年回顾性观察研究进行了批判性评估，以考察其长期有效性和安全性。
研究设计和人群
这项回顾性观察分析包括640名被诊断为T2D的退伍军人，他们参加了以医学监督下的生酮饮食为特色的连续远程护理干预。入选标准要求在VHA注册、确诊T2D（HbA1c≥6.5%）并使用至少一种除二甲双胍以外的糖尿病药物。排除了有晚期器官功能障碍或严重共病的退伍军人。
该干预完全基于远程医疗服务，并通过移动应用程序交付，使退伍军人能够从医疗提供者和健康教练那里获得持续指导，使用连接设备监测血糖和酮体水平，并根据个人营养计划和药物方案进行个性化调整。规定的生酮饮食低碳水化合物、高脂肪、中等蛋白质，以诱导营养性酮症。
参与者随访至三年，主要终点是2年和3年的糖化血红蛋白（HbA1c）和体重变化。次要结局包括糖尿病药物使用情况和心血管代谢指标，如血脂谱、肝酶和肾功能指数。亚组分析考察了年龄、种族/民族、社会经济劣势（地区剥夺指数）、基线血糖控制、药物状态和早期酮体依从性的差异结果。
关键发现
在640名注册退伍军人中，49%（n=310）在2年后仍然参与，33%（n=197）在3年后仍然参与。基线特征显示平均年龄为59岁，平均BMI为35 kg/m²，平均HbA1c为8.4%。继续参与的退伍军人倾向于稍年长一些，基线HbA1c较低，并表现出较高的早期酮体依从性。
在2年和3年时，继续活跃在项目中的退伍军人显示出持续的代谢改善：
– HbA1c下降约0.8%，从平均8.3%–8.4%降至7.4%–7.5%，反映了具有临床意义的血糖控制改善，这已知可以减少微血管和大血管并发症的风险。
– 体重下降约9%，相当于2年时平均减重19.9磅，3年时平均减重21.8磅。
– 糖尿病药物使用量大幅减少，包括胰岛素使用量减少17%–19%，磺脲类和DPP-4抑制剂显著减少。对于胰岛素使用者，平均每日剂量减少了61%–68%。
– 心血管代谢指标，包括HDL胆固醇和肝酶（丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶），显示出有利的变化，而总胆固醇、LDL胆固醇、甘油三酯和肾功能指标保持稳定，表明总体上安全的代谢状况。
在2年前停止参与的退伍军人在退出时仍经历了有意义的代谢改善，尤其是如果参与时间≥6个月。那些参与时间超过6个月的人平均减重6%，伴随葡萄糖水平和糖尿病药物使用量的减少。
亚组分析显示，基线HbA1c≥8%的退伍军人HbA1c改善最为明显，平均减少1.3%。相比之下，基线HbA1c<8%的退伍军人维持稳定的血糖控制并减少了药物依赖。体重减轻在种族、年龄、社会经济地位和糖尿病药物状态方面保持一致，尽管白人退伍军人和基线时使用胰岛素的退伍军人体重减少略多。较高的早期酮体依从性与更大的体重减轻相关，强调了早期饮食依从性的重要性。
专家评论
这项研究证实了先前关于生酮饮食对糖尿病管理有效性的临床试验发现，并将其扩展到一个真实世界的退伍军人群体中，随访期更长。连续远程监测和个性化支持的整合似乎对于维持饮食依从性和优化临床结果至关重要。
观察到的HbA1c减少约0.8%–1.3%和9%的体重减轻与领先的药物治疗剂如GLP-1受体激动剂相当，表明实质性的临床效益。重要的是，这些改善是在大量药物减量的情况下实现的，突显了碳水化合物限制减少治疗负担的潜力。
局限性包括观察性设计和随时间的脱落，这可能会使结果偏向于更积极参与和响应的退伍军人。虽然该研究缺乏随机对照组，但Strombotne等人补充的准实验分析支持该干预的成本效益和临床益处。
安全性概况令人放心，肾功能和脂质参数稳定，尽管需要更长时间的前瞻性研究来明确评估心血管和肾事件的结果。解决种族之间的体重减轻差异可以增强公平实施。
结论
这项3年的观察性研究表明，通过远程提供的连续护理生酮营养计划可以在2型糖尿病退伍军人中产生持久且具有临床意义的代谢改善。持续参与可以带来有意义的HbA1c和体重减少，减少对糖尿病药物的依赖，并保持安全性指标。较短的参与也带来了显著的好处。
研究结果强调了在退伍军人医疗系统中整合基于证据的生酮饮食干预的价值，通过远程医疗服务克服传统护理障碍并改善糖尿病管理。未来的研究应重点关注长期心血管结果、停药原因以及优化依从性和公平结果的策略。
这种干预措施为退伍军人的糖尿病管理选项提供了有前景的补充，提供了一种个性化的、以患者为中心的方法，符合减少药物使用和持续代谢健康的偏好。
参考文献：
Adams RN, Athinarayanan SJ, Zoller AR, McKenzie AL, Ratner RE. Sustained metabolic improvements in a remotely delivered ketogenic nutrition programme for veterans with type 2 diabetes: A 3-year observational study. Diabetes Obes Metab. 2025 Sep;27(9):4825-4835. doi: 10.1111/dom.16525 . Epub 2025 Jun 16. PMID: 40521806 ; PMCID: PMC12326886 .
