背景
转移性非小细胞肺癌，通常缩写为mNSCLC，是该疾病最晚期的阶段，已经占了很大一部分肺癌死亡病例。近年来，这种癌症的治疗方法发生了巨大变化。如免疫检查点抑制剂、分子靶向疗法和更精细的化疗方案等治疗手段提高了许多患者的生存率，并且通常比旧方法更容易耐受。
即便如此，关于美国老年人实际在常规实践中接受系统治疗的频率知之甚少。这很重要，因为大多数被诊断为转移性肺癌的人都是老年人，而现实中的治疗模式可能与临床试验结果不同。临床试验往往招募更健康的患者，而日常实践则包括身体虚弱、患有多种慢性病、认知或社会障碍以及健康状况迅速恶化的患者。
这项研究使用了一个大型基于人群的数据集，考察了老年转移性NSCLC患者的治疗率，旨在了解哪些人接受了治疗，哪些人没有接受治疗，以及这些模式随时间如何变化。
研究设计和数据来源
研究人员使用了链接的监测、流行病学和最终结果（SEER）癌症登记数据和医疗保险索赔数据。这种组合特别适用于人群研究，因为它既捕捉了癌症诊断信息，又记录了医疗保险覆盖下的老年人实际计费的医疗服务。
该研究包括2006年1月至2021年12月期间被诊断为转移性NSCLC的65岁及以上患者。分析的重点是患者是否接受过系统治疗，即通过全身而非局限于某一特定部位的治疗。在肺癌中，这通常包括化疗、免疫治疗、靶向治疗或这些治疗的组合。
研究者还考察了可能影响治疗的因素，包括：
– 年龄
– 性别
– 种族和民族
– 婚姻状况
– 共病负担
– 癌症组织学亚型
– 城乡居住地
– 医疗保险类型
– 转介至肿瘤科专家
– 生物标志物检测
为了考虑到一些患者在治疗开始前就已死亡的事实，研究采用了竞争风险模型。这一点在转移性肺癌中尤为重要，因为死亡本身可以阻止治疗的发生，并可能导致简单分析的扭曲。
研究对象
队列包括254,611名老年转移性NSCLC患者。中位年龄为73岁，四分位数范围为68至80岁。略多于一半的患者为男性。
按种族和民族划分，队列主要为白人，黑人、亚洲人、西班牙裔和其他或未知群体所占比例较小。这一分布反映了注册和医疗保险数据中捕获的基础人口。
队列的一个显著特征是许多患者在诊断后很快死亡。约39.8%的患者在诊断后90天内死亡。这一短暂的生存时间有助于解释为什么转移性肺癌的治疗率如此具有挑战性：一些患者被诊断得太晚，病情进展迅速，或者太虚弱而无法开始治疗。
主要发现
总体而言，46.8%的患者曾接受过系统治疗。换句话说，只有略少于一半的老年转移性NSCLC患者接受了任何全身抗癌治疗。
在诊断后90天内死亡的患者中，仅有13.2%接受了治疗。相比之下，存活超过90天的患者中有69%接受了治疗。这一差异凸显了一个重要的临床现实：病情最严重的患者往往无法在病情进一步恶化之前开始治疗。
尽管在2006年至2021年间可用的治疗方法取得了重大进展，但治疗率仅略有提高。这一发现尤为值得注意。人们可能会预期，随着免疫治疗和靶向药物变得更为有效，有时毒性也小于旧的化疗，治疗使用的频率会增加。然而，接受治疗的比例几乎没有变化，这表明科学的进步并未完全转化为人群层面的护理。
与较高或较低治疗率相关的因素
几个因素与接受治疗的机会相关。
转介至肿瘤科专家与治疗的关系最为强烈。被转介的患者接受系统治疗的可能性要大得多。在竞争风险模型中，危险比为2.5，这意味着转介与随着时间推移接受治疗的可能性大幅增加有关。在180天时，这转化为接受治疗的累积发病率比未转介的患者高出30.3%。
这在临床上非常重要。它表明，获得专科评估可能是治疗的主要途径。当患者未能及时由肿瘤科医生诊治时，可能会错失生物标志物检测、治疗讨论和共同决策的机会。
生物标志物检测也很重要。进行生物标志物检测的患者在180天时接受治疗的累积发病率高出了17.8%。这合乎逻辑，因为生物标志物检测现在在转移性NSCLC中至关重要。它可以识别可能为靶向治疗或免疫治疗打开大门的肿瘤特征。常见的生物标志物包括EGFR突变、ALK和ROS1重排、BRAF突变、MET第14外显子跳跃、RET和NTRK改变以及PD-L1表达。
年龄对治疗有很强的影响。与65至69岁的患者相比，80岁以上的患者在180天时接受治疗的累积发病率低了15.4%。这并不令人惊讶，但它提出了重要的问题。其中一些差异可能反映了合理的医疗问题，如虚弱、器官功能受损或患者偏好。然而，这也可能反映了基于年龄的治疗不足。
癌症组织学也很重要。被归类为“未特指”的NSCLC患者的治疗累积发病率比腺癌患者低12.8%。这可能反映了不完整的诊断工作、难以获得足够的组织样本或较少有机会识别可靶向的异常。
其他与治疗差异相关的因素包括：
– 共病负担
– 婚姻状况
– 医疗保险B部分或D部分的覆盖
– 农村居住地
– 种族和民族
这些差异指向了临床和社会决定因素。它们表明，保险覆盖、地理位置、社会支持和结构性不平等都可能影响患者是否接受治疗。
这项研究的意义
这项研究表明，即使在治疗快速进步的时代，许多老年转移性NSCLC患者从未接受过系统治疗。这是一个令人警醒的发现，因为现代治疗有时可以改善生存率和生活质量。
同时，认为每个患者都应该接受治疗过于简单化。转移性肺癌通常是侵袭性的，一些患者病情太重而无法从中受益。对于某些患者来说，治疗的负担可能超过潜在的好处。关键问题不是每个患者都必须接受治疗，而是每个患者在适当的情况下都应该有一个知情和及时的机会来评估是否接受治疗。
在诊断后90天内死亡的患者中极低的治疗率表明，诊断往往发生在疾病进程的晚期，此时治疗窗口已经关闭。早期检测、快速转诊和简化生物标志物检测可能帮助更多患者获得潜在有益的治疗。
临床意义
研究结果建议采取以下几个实际步骤以改善护理：
1. 更早的专科转诊
初级保健医生、急诊科医生、住院医师和肺科医生应迅速将疑似晚期肺癌患者转诊至肿瘤科，特别是在需要快速做出治疗决策时。
2. 快速生物标志物检测
应在转移性NSCLC的初步检查中尽早整合分子检测和PD-L1检测。检测延迟可能导致无法及时或错过靶向治疗或免疫治疗的机会。
3. 关注虚弱和护理目标
应根据个体情况评估老年人，而不仅仅是根据年龄。功能状态、症状、认知、营养、社会支持和患者目标都会影响是否适合进行系统治疗。
4. 支持面临社会障碍的患者
交通、农村地区获取服务、保险覆盖、语言障碍和照护者的可用性都可能影响治疗的启动。解决这些问题可能有助于减少不平等现象。
5. 更好的护理协调
由于转移性肺癌进展迅速，加快诊断、活检、病理审查、生物标志物分析和肿瘤科咨询的系统可能会改善治疗的可及性。
转移性NSCLC中的系统治疗通常意味着什么
转移性NSCLC的系统治疗不是一个单一的治疗。它包括几种方法：
– 化疗，攻击快速分裂的细胞
– 免疫治疗，帮助免疫系统识别并攻击癌细胞
– 靶向治疗，阻断驱动肿瘤生长的特定基因变化
– 联合治疗方案，可能将化疗与免疫治疗结合或采用其他定制方法
最佳选择取决于肿瘤生物学、PD-L1状态、特定基因改变、症状负担和患者的整体状况。在某些具有可操作突变的患者中，靶向治疗尤其有效，可能比传统化疗更好地耐受。
需要注意的局限性
由于这是一项观察性研究，它只能显示关联，但不能证明治疗是否发生的原因。一些可能重要的细节在索赔数据中也没有完全反映出来，例如患者偏好、虚弱程度、表现状态、吸烟史或医生选择不治疗的确切原因。
此外，医疗保险索赔可以识别服务是否被计费，但不一定能揭示完整的临床背景。例如，患者可能拒绝治疗，可能在未记录的系统中接受治疗，或因预期寿命非常有限而被认为不适合治疗。
即使存在这些局限性，该研究仍提供了大量多样化人群中真实世界护理的高度信息性的图景。
结论
在老年转移性NSCLC患者中，不到一半的患者曾接受过系统治疗，从2006年到2021年治疗率仅略有提高。转介至肿瘤科和生物标志物检测与治疗密切相关，而高龄、某些组织学发现以及社会或保险相关因素与较低的治疗率相关。
研究结果表明，肺癌治疗的重大进展尚未完全惠及许多老年人在日常实践中。改善早期专科访问、加快生物标志物检测和解决护理障碍可能有助于确保更多可以从系统治疗中受益的患者实际接受治疗。
