亮点
- 迄今为止最大的评估TAVI期间脑栓塞保护（CEP）的随机试验显示，CEP对术后认知功能没有显著影响。
- 使用电话版蒙特利尔认知评估（t-MoCA）进行的认知评估显示，两组患者在TAVI后都有轻微改善，且组间无差异。
- 接受CEP装置治疗的患者和对照组患者中，具有临床意义的认知下降（t-MoCA评分下降≥3分）的发生率相似。
- 研究结果在多个患者亚组中一致，并且对敏感性分析具有稳健性。
研究背景与疾病负担
主动脉瓣狭窄是一种逐渐加重的主动脉瓣阻塞性疾病，主要影响老年人群，需要进行经导管主动脉瓣植入术（TAVI）等干预措施以恢复瓣膜功能。虽然TAVI可以降低死亡率和症状负担，但其风险包括缺血性卒中和细微的神经认知衰退。这种认知退化被假设是由瓣膜操作过程中脱落的颗粒碎片（如钙化碎片或瓣膜材料）引起的脑栓塞驱动的。
脑栓塞保护（CEP）装置已开发用于在TAVI期间捕获或偏转这些碎片，旨在减轻可能导致明显卒中或亚临床认知障碍的脑栓塞损伤。先前的小规模研究和机制数据表明，CEP装置可能减少通过影像学检测到的脑缺血病变体积；然而，这是否能转化为TAVI术后认知功能的保持仍然存在争议，并且缺乏大规模研究。
研究设计
本文介绍了英国心脏基金会（BHF）PROTECT-TAVI试验的二次分析，该试验是一项多中心、随机、对照试验，在英国33个中心进行。试验纳入了患有严重症状性主动脉瓣狭窄的患者，按1:1比例随机分配接受SENTINEL脑栓塞保护装置（波士顿科学公司）辅助的TAVI或不使用CEP的TAVI。
本次分析仅关注完成认知评估的参与者。主要终点是从基线到术后6-8周的认知功能平均变化，通过电话版蒙特利尔认知评估（t-MoCA）测量，这是一种经过验证的适用于电话认知筛查的工具。
次要终点检查了具有临床意义的认知下降，定义为基线和随访之间总t-MoCA评分下降3分或更多。
关键发现
分析包括3,535名参与者（平均年龄81.0岁，女性占37.7%），其中1,763人分配到SENTINEL CEP组，1,772人分配到对照组。基线时的中位t-MoCA评分为18（四分位距16至20），表明基线认知功能总体上处于中等水平。
TAVI术后6至8周，整体中位t-MoCA评分提高到20（四分位距17至21）。CEP组调整后的t-MoCA基线变化均值为0.83（95%置信区间[CI] 0.70至0.96），对照组为0.91（95% CI 0.79至1.04），无统计学显著差异（均值差异-0.07；95% CI -0.22至0.09；p=0.42）。
关于认知下降，CEP组≥3分下降的发生率为8.7%，对照组为8.0%，风险差异为0.72%（95% CI -1.10至2.55；p=0.44），表明无显著差异。
敏感性分析证实了这些发现的稳健性，无论按年龄、性别、基线认知功能或手术特征分层的任何亚组均未表现出差异化的治疗效果。
专家评论
这些结果挑战了脑栓塞保护装置在TAVI术后提供认知益处的假设，尽管这些装置在理论上可以减少栓塞负荷。尽管之前的神经影像学研究表明CEP减少了脑部病变，但这项大规模的实际试验揭示了这些减少并不一定转化为短期内可测量的认知功能改善或保持。
几个方面值得考虑。使用t-MoCA可以进行远程认知筛查，但可能缺乏检测细微领域特定损害所需的精细度。认知轨迹可能在本研究评估的6-8周时间框架之外有所不同，建议进行更长期的随访。此外，TAVI后的认知下降可能是多因素的，不仅限于栓塞，还包括血流动力学变化、麻醉、虚弱和全身炎症。
从方法学角度来看，试验的严格随机设计、广泛的患者纳入和一致的神经认知评估增强了结果的有效性和普遍性。然而，缺乏神经影像学相关性限制了对栓塞病变负担与认知之间直接关系的了解。
在临床实践中，这些数据表明，不应主要基于TAVI术后认知保护的期望来常规使用CEP装置。正在进行和未来的研究应探索生物标志物、高级成像和更长时间的随访，以更好地表征认知结局。
结论
BHF PROTECT-TAVI试验的二次分析提供了令人信服的证据，表明脑栓塞保护装置不会改善接受TAVI患者的认知结局。尽管理论上可以减少栓塞碎片，但CEP并未在短期内转化为可测量的认知益处。
临床医生应关注全面的围手术期护理和个体化风险评估，而不是依赖CEP装置进行神经认知保护。未来的研究应寻求阐明TAVI后认知下降的机制，并评估其他策略以保护这一脆弱人群的大脑健康。
参考文献
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