要点
- 床旁开放性外科气管切开术（Open Bedside Surgical Tracheostomy，OBST）在手术时间和并发症发生率方面，与手术室气管切开术（Operating Room Surgical Tracheostomy，ORST）相当。
- 与 ORST 相比，OBST 可使费用显著降低，降幅约为 53.6%。
- 不良颈部解剖结构而非实施环境可预测术中并发症；既往气管切开史会增加严重术后并发症风险。
- 采用 Bjork flap 对外科气管切开术相关并发症具有保护作用。
研究背景
气管切开术是建立安全气道的常用外科手术，常用于需要长期机械通气的危重患者。传统上，开放性外科气管切开术多在手术室（operating room，OR）内完成，这意味着往往需要转运病情不稳定的患者。重症监护病房（intensive care unit，ICU）内实施的床旁开放性外科气管切开术（Open Bedside Surgical Tracheostomy，OBST）旨在降低转运风险、优化资源利用并减少医疗费用。尽管具有这些潜在优势，OBST 的应用仍然不足，原因可能是人们对其在控制条件较少的 ICU 环境中的安全性和并发症发生率存在顾虑。本研究基于某单中心长达 10 年的经验，比较了 OBST 与基于手术室的外科气管切开术（Operating Room Surgical Tracheostomy，ORST）的临床结局及费用影响，从而为最佳临床实践和医疗政策提供依据。
研究设计
本研究为回顾性队列研究，纳入 2014 年至 2024 年间在某三级医疗中心接受开放性外科气管切开术的成年患者。根据实施场所将患者分为两组：在 ICU 床旁实施的 OBST 组，以及在手术室内实施的 ORST 组。收集的人口学和临床变量包括体重指数（body mass index，BMI）、按年龄校正的 Charlson 合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）以及既往气管切开史。
手术相关变量包括手术时间、术者经验、解剖学困难因素（如不良颈部解剖结构）以及 Bjork flap 等外科技术的使用情况。术中和术后并发症均经仔细记录，并采用标准化的 Clavien-Dindo（CD）分级系统进行分级。主要终点为显著并发症发生率（CD 分级 ≥3）及总体手术安全性；次要终点为 OBST 与 ORST 的费用比较。
主要结果
共纳入 420 例患者，其中 199 例（47.4%）接受 OBST，221 例（52.6%）接受 ORST。基线特征存在显著差异：OBST 患者的 BMI 更高（p = 0.004），CCI 评分更低（p = 0.001），提示尽管体重更高，但合并症负担相对较轻。两组在手术时间和术者经验方面无统计学显著差异，说明手术实施具有一致性。
OBST 组与 ORST 组在术中并发症和术后并发症发生频率方面均无显著差异。多因素 Logistic 回归分析显示，既往气管切开史是中重度术后并发症（CD ≥3）的显著预测因素（p = 0.017），而实施场所（OBST vs. ORST）与并发症风险无独立相关性（p = 0.497）。
不良颈部解剖结构是唯一独立预测术中并发症的因素（p = 0.045）。这一发现强调了患者特异性解剖学因素在外科风险评估中的重要性。值得注意的是，Bjork flap 技术对全部并发症均表现出保护作用（p = 0.008），提示该术式改良有助于提升安全性。
在经济学方面，OBST 相关费用较 ORST 显著降低 53.6%，凸显其在资源有限或医疗需求高负荷环境中的价值。该节约主要可能归因于无需患者转运、减少手术室费用以及相关人员配置的减少。
专家点评
本研究进一步支持了床旁外科气管切开术在 ICU 患者中的安全性与有效性。OBST 与 ORST 的并发症发生率相近，说明在经验丰富的外科团队和恰当的患者选择前提下，床旁操作可达到与手术室标准相当的效果。
既往气管切开史增加风险的结果与既往文献一致，即瘢痕组织和解剖结构扭曲是风险因素。不良颈部解剖结构是术中并发症的重要驱动因素，这一发现符合临床直觉，也提示术前需进行充分评估。外科医生应将解剖学评估纳入决策流程，以优化预后。
值得重视的是，Bjork flap 似乎具有保护作用，可能通过固定气管造口并便于更换导管，从而减少术后并发症。该手术细节值得进一步开展前瞻性研究。
在 ICU 需求持续增加和医疗支出控制压力上升的背景下，OBST 的显著费用节约更具优势。研究局限性包括回顾性设计可能带来的选择偏倚——病情更重或解剖更复杂的患者可能更倾向接受 ORST。此外，单中心经验可能限制其推广性。
结论
对于需要建立气道的危重成人，床旁开放性外科气管切开术是一种安全且具有成本效益的传统手术室气管切开术替代方案。由于其并未增加显著并发症风险，在条件允许时，尤其在降低 ICU 患者转运风险和减少医疗费用方面，OBST 应被视为一线选择。围绕颈部解剖结构和既往气管切开史进行个体化评估，对于优化结局仍然至关重要。采用 Bjork flap 等具有保护作用的外科技术，可能进一步提升安全性。未来的前瞻性对照研究可验证这些结果，并有助于完善临床指南。
资金与临床试验
本研究未说明外部资金来源或临床试验注册信息。
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