引言：房颤介导的心肌病范式
房颤介导的心肌病 (AFCM) 是心力衰竭 (HF) 中一个关键且往往可逆的亚群，表现为射血分数降低 (HFrEF)。在这些患者中，心律失常本身——无论是通过快速心室率、丧失心房收缩力还是不规则心律——是导致心室功能障碍的主要驱动因素。历史上，一旦节律得到控制并且左室射血分数 (LVEF) 恢复正常，临床医生就面临一个治疗难题：是否应无限期继续心力衰竭药物治疗，或者是否可以安全地停药？
当前指南主要基于如TRED-HF等研究的推论，这些研究检查了扩张型心肌病 (DCM)，发现在停药后复发率很高。然而，AFCM在病理生理学上是不同的，因为引发因素（房颤）通常可以通过导管消融来明确解决。WITHDRAW-AF试验旨在提供基于证据的清晰度，探讨是否可以为这些患者提供停药的可行路径。
WITHDRAW-AF试验的亮点
该试验为AFCM管理带来了几个关键发现：
1. 功能维持：90%停用心力衰竭治疗的患者在6个月时维持LVEF ≥50%，而继续治疗组为100%。
2. 方法严谨性：使用心脏磁共振成像 (CMR) 作为主要评估工具，确保对心室体积和功能测量的高精度。
3. 临床稳定性：在停用和继续使用心力衰竭药物的患者之间，NT-proBNP水平、功能能力和生活质量没有显著差异。
4. 成功的节律控制：97%的参与者接受了导管消融，研究表明持久的节律控制策略是停药的前提条件。
研究设计和方法
WITHDRAW-AF试验是一项多中心、随机、交叉试验，于2021年至2024年进行。该试验招募了60名有持续性房颤（持续时间<1年）和记录的AFCM病史，并在节律控制干预后至少6个月实现LVEF正常化（LVEF ≥50%）的患者。
参与者以1:1的比例随机分为两组：
– A组（早期停药）：在短期内逐步停用心力衰竭治疗（β受体阻滞剂、ACE抑制剂/ARBs/ARNIs和MRAs），随后观察6个月。
– B组（延迟停药）：继续心力衰竭治疗6个月，然后在接下来的6个月内交叉到逐步停药。
主要终点是在6个月时维持CMR衍生的LVEF ≥50%。次要终点包括左室舒张末期容积指数 (LVEDVi)、整体纵向应变 (GLS)、NT-proBNP水平、6分钟步行距离和明尼苏达心力衰竭生活质量问卷 (MLHFQ) 评分的变化。
关键发现和统计分析
试验结果为考虑在此特定队列中减少药物治疗的临床医生提供了令人放心的信号。在初始6个月的随机化阶段结束时，停药组中有90%的患者维持LVEF ≥50%，而继续治疗组为100%。比值比 (OR) 为1.18（95% CI 0.27-2.82，P = .47），表明LVEF下降的风险没有统计学显著差异。
心脏影像和重塑
CMR数据显示，两组的平均LVEF保持稳定。6个月时，A组（停药）的平均LVEF为58%，而B组（用药）的平均LVEF为59%（P = .236）。此外，无论药物状态如何，左室容积和质量均保持在正常范围内，未出现心脏重塑的不利信号。在不同时间点进行的经胸超声心动图 (TTE) 支持了这些发现，显示舒张功能或应变参数没有显著变化。
生物标志物和功能结局
NT-proBNP是心室壁应力和心力衰竭状态的敏感标志物，整个研究期间保持低且稳定。同样，患者报告的生活质量和功能能力没有下降。6分钟步行距离和MLHFQ评分在各组间相当，这表明即使没有传统心力衰竭药物的支持，只要维持窦性心律，LVEF恢复的临床益处仍然得以维持。
心律失常复发和安全性
研究的一个关键组成部分是监测房颤负担。由于心肌病是由心律介导的，房颤复发理论上会导致LVEF下降。然而，试验报告称，整个群体中的房颤负担极低，这可能是因为导管消融的有效性很高（97%的病例中使用）。这表明，停药的安全性与节律控制策略的成功密切相关。
临床讨论和专家评论
WITHDRAW-AF试验解决了恢复性HFrEF管理中的一个重要空白。虽然TRED-HF试验此前警告不要在非缺血性DCM中停药，但WITHDRAW-AF的结果表明，AFCM可能是‘可治愈’的心力衰竭形式，其中血流动力学触发因素是主要驱动因素。如果触发因素被移除并且节律稳定性得到保证，心力衰竭药物提供的神经激素阻断可能不再是必需的。
然而，必须考虑几个细微差别。首先，研究人群相对年轻（中位年龄60岁），并且在干预前持续性房颤的时间相对较短（<1年）。这表明‘可逆窗口’是关键。在房颤数十年且存在显著心房或心室纤维化的患者中，停药后可能不会表现出相同的恢复力。
此外，尽管达到了主要终点，但试验并未设计用于检测12个月以外的罕见不良事件或长期结果。对于有显著合并症（如高血压或冠状动脉疾病）的患者，临床医生应谨慎行事，因为β受体阻滞剂或ACE抑制剂可能因其他原因（如LVEF支持）而被指示。
结论
WITHDRAW-AF试验提供了证据，表明对于实现窦性心律和LVEF正常化的房颤介导的心肌病患者，阶段性停用心力衰竭治疗通常是安全的，并且在6至12个月内不会导致心脏功能显著下降。这将临床重点转向积极的节律控制——主要是通过导管消融——不仅是为了改善症状，还可能使患者摆脱终身多药治疗。未来的研究应关注更长时间的随访，并确定可以预测哪些患者在停药后复发风险最高的特定生物标志物。
资助和临床试验
本试验得到了各种学术和临床研究基金的支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT04825626。
参考文献
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