亮点
1. 高敏感性心肌肌钙蛋白 I（hs-cTnI）被确立为野生型转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病（ATTRwt-CM）患者全因死亡率的独立预测因子。
2. 在三种主要检测平台（雅培、贝克曼库尔特和西门子）上识别并验证了 80 ng/L 的标准化临床阈值，简化了临床实践中的风险评估。
3. 将 hs-cTnI（>80 ng/L）与利钠肽（NT-proBNP >3000 ng/L 或 BNP >250 ng/L）结合，创建了一个高性能的双变量分期系统，能够有效区分三个不同的风险组的生存结果。
疾病负担和临床背景
野生型转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病（ATTRwt-CM）已从被认为是一种罕见疾病转变为老年人群中心力衰竭伴保留射血分数（HFpEF）的常见原因。其病理生理学涉及转甲状腺素四聚体解离成不稳定的单体，这些单体错误折叠并聚集形成淀粉样纤维，沉积在心肌细胞外空间。这一过程导致进行性限制性心肌病、传导障碍，最终导致死亡。
准确的风险分层对于临床决策至关重要，特别是在昂贵的疾病修饰疗法如 TTR 稳定剂出现后。虽然梅奥诊所 2012 年分期系统——结合心脏肌钙蛋白 T（cTnT）和 N 末端前 B 型利钠肽（NT-proBNP）——一直是金标准，但临床实验室领域已转向高敏感性心肌肌钙蛋白 I（hs-cTnI）。然而，由于多种 hs-cTnI 检测方法的存在以及缺乏标准化的预后阈值，限制了其在 ATTRwt-CM 正式分期系统中的整合。本研究通过寻找适用于不同制造商的通用阈值来解决这一问题。
研究设计和方法
这项观察性多中心研究利用了诊断为 ATTRwt-CM 的稳定患者队列。研究分为测试阶段和验证阶段。测试队列包括 136 名使用雅培 Architect Stat hs-cTnI 检测的患者和 98 名使用贝克曼库尔特 Access hs-cTnI 检测的患者。验证队列由 345 名使用西门子 Centaur XPT hs-cTnI 检测的患者组成。
主要终点是全因死亡率。研究人员采用自然对数转换 hs-cTnI 水平，通过 Cox 比例风险模型评估其独立预测价值，并调整年龄和性别。使用 Youden 指数确定 18 个月死亡率的最佳预后阈值，并为临床应用进行四舍五入。最后，研究人员将此阈值整合到一个基于梅奥诊所框架的双变量分期系统中，用 hs-cTnI 替代传统的肌钙蛋白测量。
关键发现：hs-cTnI 作为强效预后标志物
独立预测价值
在雅培队列中，中位随访时间为 22 个月，23% 的患者死亡。自然对数转换的 hs-cTnI 是死亡率的重要独立预测因子，年龄和性别调整后的风险比（HR）为 1.62（95% CI，1.11–2.35；P=0.012）。贝克曼队列在 19 个月的中位随访期间显示更显著的结果，死亡率为 16%，调整后的 HR 为 2.47（95% CI，1.48–4.14；P<0.001）。
80 ng/L 的通用阈值
该研究最重要的贡献之一是识别了统一的阈值。通过对雅培和贝克曼队列（n=234）的综合分析，研究人员确定 81 ng/L 是 18 个月死亡率的最佳截止值。为了便于临床应用，这一阈值被四舍五入为 80 ng/L。无论使用哪种特定检测方法，该阈值都能有效地将患者分为高风险和低风险类别。
分期系统的验证
建议的分期系统利用两个变量：hs-cTnI（>80 ng/L）和利钠肽（NT-proBNP >3000 ng/L 或 BNP >250 ng/L）。患者被分为三个阶段：
– 第 I 阶段：两个指标均低于阈值。
– 第 II 阶段：一个指标高于阈值。
– 第 III 阶段：两个指标均高于阈值。
当应用于独立验证队列（西门子检测，n=345），其中 34% 的患者在 32 个月的中位随访期间死亡时，分期系统保持了高辨别力。三个组别的生存曲线显示出显著分离（P<0.001），证实了 80 ng/L 的 hs-cTnI 阈值在全球范围内适用于 ATTRwt-CM 的风险分层。
专家评论：机制见解和临床应用
在淀粉样变性中，心脏肌钙蛋白的升高通常不是由于急性冠状动脉综合征，而是反映了慢性、持续的心肌细胞损伤。这种损伤可能是由淀粉样寡聚体的直接毒性作用和细胞外纤维沉积引起的机械应力所介导的。hs-cTnI 作为更好的或等同于旧检测方法的预测因子的发现与其检测微小心肌损伤的能力一致。
从临床角度来看，向双变量系统（hs-cTnI 和 NT-proBNP）的过渡简化了诊断流程。临床医生常常因肌钙蛋白 I 和 T 之间的变异性而感到困扰；这项研究提供了明确的、基于证据的肌钙蛋白 I 目标。此外，80 ng/L——远高于普通人群第 99 百分位上限的值——突显了淀粉样患者的独特基线升高，防止了稳定患者中“急性”事件的过度诊断。
然而，必须考虑一些局限性。尽管研究包括了多种检测方法，但队列主要由稳定患者组成。这些阈值在有显著合并症的患者（如晚期慢性肾病（CKD），可独立升高肌钙蛋白水平）中的表现需要进一步调查。此外，尽管全因死亡率是一个稳健的终点，但这些阈值对预测心力衰竭住院或生活质量下降的影响仍有待充分阐明。
结论
De Michieli 等人的研究为野生型转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病的预后工具包提供了关键更新。通过建立 80 ng/L 作为通用的 hs-cTnI 阈值，该研究使风险分层的方法超越了检测方法的特定变异，实现了标准化。将这一阈值整合到与利钠肽结合的双变量分期系统中，为临床医生提供了一种可靠且易于访问的方法，以识别可能需要更密集监测或早期治疗干预的高风险患者。随着 ATTRwt-CM 的诊断频率不断增加，这种标准化指标将是优化患者管理和临床试验设计的关键。
参考文献
De Michieli L, Sinigiani G, Guida G, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin I for Risk Stratification in Wild-Type Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2025 Aug;18(8):e012816. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.125.012816. Epub 2025 May 15. PMID: 40371473.
