亮点
– 在一个国际队列（2010-2024年）中，523名患者中，单独使用静脉溶栓（IVT）与血管内取栓（EVT）联合或不联合IVT相比，经逆概率加权调整后，3个月良好结局（mRS 0-3）的可能性更高，死亡率更低。
– 调整后的效应大小：mRS 0-3 aOR 2.33（95% CI 1.31-4.12）；mRS 0-2 aOR 1.93（95% CI 1.12-3.30）；死亡率 aOR 0.53（95% CI 0.29-0.97）。症状性颅内出血率无显著差异。
– 这些发现是假设生成性的；残余混杂和非随机化治疗分配限制了因果推断。需要前瞻性随机试验比较BAO中的IVT和EVT。
背景和临床背景
基底动脉闭塞（BAO）导致脑干缺血，如果不及时再通，会导致极高的病死率和致残率。临床表现从眩晕和颅神经缺损到昏迷和“闭锁综合征”，预后与再灌注时间、基线缺陷严重程度和脑干缺血范围密切相关。急性BAO的治疗选择包括静脉溶栓（IVT）使用阿替普酶（或可用的替奈普酶）和血管内取栓（EVT）使用支架取栓器或抽吸技术。
随机对照试验已明确证明EVT在前循环大血管闭塞中的明显益处。对于BAO，证据基础更为复杂：一系列观察研究和几项随机试验报告了不同的结果，许多试验仅纳入了少数接受过IVT的患者。因此，BAO的最佳初始再通策略——IVT、EVT或优先考虑IVT的策略——仍然是一个未解决的临床问题。
研究设计和方法
Räty等人在六个中心进行了一项国际性、观察性、回顾性队列研究，纳入了2010年1月至2024年3月期间接受IVT单独治疗或EVT（联合或不联合IVT）的连续BAO患者。分析包括523名患者：151名（28.9%）仅接受IVT治疗，372名（71.1%）接受EVT ± IVT治疗。
主要结局：3个月时的功能独立定义为改良Rankin量表（mRS）评分0-3。次要结局：mRS 0-2，mRS的序数变化，3个月死亡率，以及症状性颅内出血（sICH）。
由于治疗分配是非随机的且基线特征不同，研究人员使用逆概率加权回归调整（IPWRA）来控制混杂因素。模型调整了BAO结局的已知预测因子（包括基线美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]、年龄、影像学缺血范围、发病至治疗时间）和组间不同的变量。交互作用测试评估了治疗效果是否因症状严重程度或发病至治疗时间而异。
关键发现
基线特征
队列中位年龄为69岁，35.2%为女性。仅接受IVT治疗的患者中位NIHSS评分较低（11 vs 15），表明其平均表现较轻。然而，基线影像学显示两组之间的缺血改变范围相似。
主要和次要结局（调整后）
经IPWRA调整后，单独使用IVT与更好的结局相关：
- 3个月时mRS 0-3：调整后的比值比（aOR）2.33（95% CI 1.31-4.12）
- 3个月时mRS 0-2：aOR 1.93（95% CI 1.12-3.30）
- mRS向较低（更好）方向移动：aOR 1.81（95% CI 1.21-2.71）
- 3个月时死亡率较低：aOR 0.53（95% CI 0.29-0.97）
两组之间症状性颅内出血率无统计学显著差异（aOR 0.81；95% CI 0.28-2.36）。
交互分析
主要结局的治疗组与基线症状严重程度或发病至治疗时间之间未观察到显著交互作用，这表明支持IVT的关联不仅限于特定的NIHSS分层或治疗延迟队列。
解释和机制考虑
从表面上看，调整后的结果表明，在这个大型、多中心、真实世界的BAO队列中，单独使用IVT与EVT ± IVT相比，功能结局更好，死亡率更低。应考虑几种互不排斥的解释。
- 选择偏倚和残余混杂。选择仅接受IVT治疗的患者NIHSS评分较低，可能有更可能通过全身溶栓溶解的闭塞（例如远端基底动脉或栓塞性闭塞）或更好的侧支循环。虽然IPWRA调整了测量的混杂因素，但未测量的因素（血栓成分、基底动脉内的闭塞位置、术前状态、中心EVT技术或临床判断）可能会使结果偏向IVT。
- BAO中EVT结局的异质性。由于迂曲、基础动脉粥样硬化狭窄、串联病变和穿支闭塞的风险，BAO的取栓术技术上具有挑战性，这些因素不成比例地影响脑干核。在某些中心或病例中，即使实现了大血管再通，EVT也可能无法恢复强大的微血管再灌注，从而限制临床获益。
- 时间和再灌注生物学。IVT快速给药，可能实现早期部分再灌注，限制梗死进展。EVT涉及患者转运、造影准备和手术时间；在BAO中，即使是短暂的延误也可能至关重要，因此在某些情况下，迅速使用IVT的优势可能更大。
- 并发症和补救治疗。EVT可能需要补救支架植入或血管成形术以处理基础狭窄，增加风险。另一方面，IVT在大或组织性血栓中的效果可能较差，可能导致需要EVT时的延迟；这种动态关系复杂且具体病例各异。
安全性
调整后，两组的症状性颅内出血率相似，表明出血风险差异不大可能是IVT在该队列中结果更好的原因。尽管如此，出血仍然是比较再灌注策略时的重要安全考虑因素，应在临床决策中加以考虑。
优势和局限性
优势：
- 大型、国际、多中心样本，反映14年来的当代实践。
- 稳健的统计方法（IPWRA），以考虑测量的混杂因素和基线不平衡。
- 全面的结局指标，包括功能状态、序数变化、死亡率和sICH。
局限性：
- 非随机、回顾性设计——治疗分配由临床医生决定，易受选择偏倚和未测量混杂的影响。
- 某些程序变量（设备类型、再通质量如改良脑梗死溶栓评分、操作者经验）、血栓特征和住院过程时间的不完全捕获，这些因素会影响结局。
- 各中心在影像学方案、EVT阈值和术后护理方面的异质性可能限制可推广性。
- 2010年至2024年间EVT设备和技术的时序变化可能会引入时代混杂。
与现有证据的关系
在前循环大血管闭塞中，随机试验和荟萃分析已确立EVT作为标准治疗方法，当及时进行并在适当患者中实施时。对于BAO，证据较为不一致：一些试验和注册研究支持EVT，但结果因试验设计、资格窗口和IVT使用率而异。重要的是，一些BAO阳性试验纳入了许多超出早期时间窗的患者，并且很少有患者在接受EVT前接受了IVT。Räty等人的发现强调了通过确保在符合条件的情况下充分使用IVT的试验，明确BAO的初始再灌注策略的重要性。
临床意义
对于临床医生，主要的实际启示包括：
- 不要简单地将EVT在前循环中的优越性等同于在BAO中的普遍优越性。个体化评估是关键。
- 当符合条件时，IVT应继续作为BAO的时间敏感选项，并且在计划EVT时并不禁忌——全身溶栓可能实现早期再灌注或有助于后续EVT。
- 决策路径应考虑严重程度、影像学发现（脑干缺血范围、侧支循环）、闭塞位置、转运和程序延迟以及中心EVT技术。快速多学科决策至关重要。
研究和政策意义
该研究支持进行随机对照试验的必要性，直接比较BAO中的初始IVT策略与主要EVT，或随机分配IVT符合条件的患者至IVT单独治疗与EVT ± IVT，并按时间窗和闭塞特征进行分层。试验应预先指定影像学选择标准，确保标准化的EVT技术，并收集详细的程序和技术数据（再灌注等级、次数、补救治疗、血栓组织学）以阐明机制。
结论
在这项大型、多中心回顾性队列研究中，单独使用静脉溶栓治疗急性基底动脉闭塞在调整测量的混杂因素后，与EVT ± IVT相比，3个月功能结局更好，死亡率更低。尽管这些发现具有挑衅性，但由于非随机设计和潜在的残余混杂，它们并非决定性的。这些发现强调了设计良好的随机试验的紧迫性，以确定BAO的最佳再灌注策略，并提醒临床医生在患者符合条件时保留IVT作为一种快速有效的选择。
资金和ClinicalTrials.gov
研究作者在原始出版物中报告了资金细节；根据国家立法，合理请求下可向通讯作者提供匿名个体患者数据。本回顾性队列研究无需在ClinicalTrials.gov注册。读者应查阅原始论文以获取详细的资金披露信息。
参考文献
1. Räty S, Strambo D, Gomez-Exposito A, Marto JP, Ramos JN, Krebs S, Virtanen P, Ritvonen J, Abdalkader M, Klein P, Sairanen T, Sykora M, Lindsberg PJ, Poli S, Michel P, Nguyen TN, Strbian D. 静脉溶栓与血管内取栓在急性基底动脉闭塞中的对比——多中心队列研究。Int J Stroke. 2025 Oct;20(9):1114-1122. doi:10.1177/17474930251344451. PMID: 40356017; PMCID: PMC12521756。
2. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018急性缺血性卒中早期管理指南：美国心脏协会/美国卒中协会医疗保健专业人员指南。Stroke. 2018;49(3):e46-e110。
用于AI图像生成的缩略图提示
高分辨率临床插图：一名神经放射学家和卒中神经学家在双屏显示器上审查轴位CT血管造影和灌注图，附有基底动脉血栓和标记为“tPA”的注射器和微导管的示意图——色调为柔和的蓝色和灰色，临床照明，现代医院环境。
