比较经济分析的亮点
一项全面的决策分析模型比较了FDA批准的纤维肌痛（FM）治疗方法与非标签使用的阿米替林，揭示了基于价值护理的关键见解。该研究突出了三个主要发现：
- 度洛西汀120毫克在医疗支付者和社会视角下均是最具成本效益的策略，提供了质量调整生命年（QALY）收益和成本的最佳平衡。
- 仅当模型中包括生产力损失等社会成本时，普瑞巴林450毫克相对于阿米替林才具有经济优势。
- 尽管阿米替林年龄较老且是非标签使用，但其仍然是比米那普仑或低剂量度洛西汀和普瑞巴林更有效的价值选择，后者在经济模型中大多被主导。
引言：纤维肌痛的经济和临床负担
纤维肌痛是一种复杂的慢性疼痛综合征，特征为广泛的肌肉骨骼疼痛、疲劳、睡眠障碍和认知功能障碍。影响约2%至4%的成年人口，不仅对个人的生活质量产生重大影响，还对医疗系统和整个经济造成巨大负担。在美国，其经济影响主要由高额的直接医疗费用和与残疾和工作生产力损失相关的间接费用驱动。
虽然FDA已批准普瑞巴林、度洛西汀和米那普仑用于FM管理，但临床指南——包括欧洲风湿病联盟（EULAR）的指南——继续推荐低成本的三环类抗抑郁药阿米替林作为一线选择。然而，这些药物之间的直接经济比较很少，往往因结果测量的异质性而复杂化。这项最近发表在JAMA Network Open上的研究通过使用终身Markov模型来确定哪种药物策略提供最佳价值，填补了这一空白。
方法框架：Markov队列状态转换模型
研究人员采用决策分析模型模拟了一组中重度FM成人的终身临床和经济结果（平均年龄48.4岁，94.4%为女性）。该模型根据治疗反应、副作用和疾病进展将患者转换为不同的健康状态。
该研究比较了几种暴露：
- 阿米替林（25–100毫克）
- 普瑞巴林（150、300、450和600毫克）
- 度洛西汀（60和120毫克）
- 米那普仑（100和200毫克）
主要终点是质量调整生命年（QALYs）和终身成本。分析从两个视角进行：美国医疗支付者视角（关注直接医疗费用）和社会视角（包括间接费用如生产力损失）。愿意支付（WTP）阈值设定为每QALY 50,000美元、100,000美元和150,000美元，以评估成本效益。
详细结果：支付者视角与社会视角
模拟结果提供了不同药物在不同成本承担者下的经济表现的细致观点。
美国医疗支付者视角
从保险支付者的角度来看，度洛西汀120毫克具有很高的成本效益。与阿米替林相比，它产生了更多的QALYs，增量成本效益比（ICER）仅为每QALY 1,536美元。这远低于标准的50,000美元WTP阈值，表明高剂量度洛西汀的临床益处显著证明了其成本的合理性。相比之下，普瑞巴林450毫克在这一视角下被度洛西汀120毫克所主导，意味着其效果较差和/或成本效率较低。
社会视角和间接成本
当分析转向社会视角——考虑到更好的FM管理使患者能够留在工作岗位上——现代药物的经济表现进一步改善。度洛西汀120毫克和普瑞巴林450毫克相对于阿米替林都是“成本节约”的。这意味着更高的初始药物成本被与FM残疾相关的间接成本减少所抵消。
在100,000美元的WTP阈值下，度洛西汀120毫克的增量净货币收益（iNMB）为40,375美元（支付者）和70,063美元（社会）。对于普瑞巴林450毫克，iNMB分别为21,211美元（支付者）和40,190美元（社会）。
剂量-反应动态在经济价值中的作用
研究的一个显著发现是米那普仑和低剂量度洛西汀（60毫克）及普瑞巴林（150–300毫克）的经济表现不佳。在大多数情况下，阿米替林比这些选项更有效且成本更低。这表明，如果临床医生选择使用FDA批准的现代药物，应瞄准较高的治疗剂量（如度洛西汀120毫克或普瑞巴林450毫克），以实现必要的临床疗效，从而抵消成本。低剂量可能无法提供足够的症状缓解，无法在经济或生活质量方面超过便宜得多的阿米替林。
专家评论和临床意义
研究结果强调了超越药品价格的重要性。虽然阿米替林非常便宜，但其副作用（包括嗜睡和抗胆碱能效应）可能限制其在中重度病例中的实用性。数据显示，对于能够耐受的患者，度洛西汀120毫克通过显著提高生活质量提供了更好的价值主张。
然而，研究还指出，米那普仑在这个模型中并未表现出与其竞争对手相比的优势。对于卫生政策专家和支付者来说，这些结果可能会影响优先考虑高剂量度洛西汀或普瑞巴林的处方设计，特别是对于那些初次使用低成本疗法失败的患者。
研究的局限性包括依赖已发表的数据作为模型输入而不是直接的头对头临床试验，以及对像FM这样多变的条件进行终身过渡建模的固有不确定性。此外，个体患者的耐受性差异很大，经济模型无法解释疼痛管理中通常需要的个性化“试错”过程。
结论：迈向基于价值的疼痛管理
这一决策分析模型为基于价值选择纤维肌痛的药物治疗提供了坚实的框架。度洛西汀120毫克在中重度病例中脱颖而出，成为首选策略。阿米替林仍然是那些无法获得或耐受新药的患者的高价值选择，而米那普仑和低剂量现代疗法在经济上似乎不太合理。临床医生应结合临床表现考虑这些经济现实，以优化患者结局和医疗资源利用。
参考文献
Downen SS, Farag HM, Davies A, Okeke CM, Ben-Umeh KC, Yunusa I, Eguale T. Cost-Effectiveness of Pregabalin, Duloxetine, and Milnacipran vs Amitriptyline for Moderate to Severe Fibromyalgia. JAMA Netw Open. 2026 Feb 2;9(2):e2557536. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.57536. PMID: 41632472.
