亮点
- 强化血压（BP）控制（目标 <130/80 mmHg）显著降低了心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征第 2、3 和 4 阶段的主要不良心血管事件（MACE）风险，减少幅度为 29% 至 39%。
- 在 CKM 第 2 阶段（HR 0.73）和第 3 阶段（HR 0.82）的参与者中，全因死亡率显著降低，但在第 4 阶段未见统计学意义。
- 定量效益-风险分析确认了所有 CKM 阶段的净临床获益，表明强化 BP 控制提供的心血管保护超过了治疗相关不良事件（如低血压）的风险。
- 该研究强调了非医生主导的、可扩展的 BP 干预策略在具有多种合并症的高危农村人群中的有效性。
风险的汇聚：理解 CKM 综合征
美国心脏协会（AHA）最近定义的心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征概念反映了心血管疾病（CVD）、慢性肾病（CKD）和代谢障碍（如 2 型糖尿病和肥胖）并不是孤立存在的。相反，它们形成了一个病理连续体。高血压在这个连续体中起着主要驱动作用，加速了从早期代谢功能障碍到终末期肾病和心血管疾病的过渡。
尽管已知降压的好处，但临床问题仍然存在，即强化目标（收缩压 <130 mmHg）是否在整个 CKM 综合征谱系中同样有效和安全，尤其是在晚期疾病（第 4 阶段）或具有复杂代谢特征的患者中。中国农村高血压控制项目（CRHCP）的事后分析提供了必要的证据，以指导这一高危、多病人群的管理。
研究设计与方法
中国农村高血压控制项目（CRHCP）是一项在中国农村 326 个村庄进行的大规模、集群随机临床试验。本具体分析包括 33,736 名 40 岁及以上患有高血压的参与者。研究旨在评估全面的强化 BP 干预与常规护理对不同 CKM 阶段的影响。
干预措施：社区为基础的方法
干预组的参与者由经过培训的非医生从业者（乡村医生）管理，他们遵循标准化协议以实现目标 BP 小于 130/80 mmHg。该策略包括药物启动、剂量调整和生活方式咨询。对照组接受当地医疗保健提供者提供的常规护理。中位随访时间为 3.02 年，允许对疗效和安全性进行全面评估。
定义 CKM 阶段
研究人员根据标准 AHA 标准将参与者分为三个阶段：
- 第 2 阶段：存在代谢危险因素（如肥胖、葡萄糖耐量异常或早期肾病标志物），但无亚临床或临床 CVD。该组占队列的 55.3%。
- 第 3 阶段：有亚临床心血管疾病的证据或预测的 10 年 CVD 风险 ≥20%，占参与者的 23.7%。
- 第 4 阶段：已确诊的临床心血管疾病，包括卒中或心肌梗死史，占队列的 21.0%。
CKM 谱系中的疗效结果
分析的主要发现是，无论 CKM 阶段如何，强化 BP 控制对主要不良心血管事件（MACE，包括卒中、心肌梗死、心力衰竭和心血管死亡）的保护作用是一致的。
主要不良心血管事件（MACE）
MACE 的风险降低在所有三个分析阶段均有统计学意义：
- 第 2 阶段：风险比（HR）0.61（95% CI，0.50-0.73）。
- 第 3 阶段：HR 0.71（95% CI，0.58-0.84）。
- 第 4 阶段：HR 0.67（95% CI，0.58-0.76）。
这些结果表明，即使患者的代谢和肾功能复杂性增加，强化 BP 控制的相对益处仍然保持不变。这些风险比的一致性表明，高血压损害的潜在机制在整个 CKM 连续体中仍然容易受到降压干预的影响。
全因死亡率发现
研究还考察了全因死亡率，揭示了一些有趣的细微差别。在 CKM 第 2 阶段，强化控制与死亡率降低 27% 相关（HR 0.73；95% CI，0.57-0.90）。在第 3 阶段，死亡率降低 18%（HR 0.82；95% CI，0.68-0.96）。然而，在第 4 阶段，尽管 MACE 降低的点估计值仍然很强，但死亡率获益不具统计学意义（HR 1.02；95% CI，0.84-1.20）。这可能表明，在已确诊临床 CVD 的患者中，非心血管原因的死亡或晚期疾病状态的竞争风险可能稀释了降压带来的生存获益，尽管心血管事件减少。
安全性和定量效益-风险分析
强化 BP 控制经常因其可能增加不良事件的风险而受到审查，尤其是在老年人或多病患者中。在本分析中，所有阶段的干预组发生症状性低血压的风险较高（相对风险范围为 1.79 至 2.34）。然而，与其他严重安全问题（如晕厥、跌倒受伤和急性肾不良事件）相比，与常规护理组相比没有显著增加。
为了为临床医生提供更清晰的图景，研究人员进行了定量效益-风险分析。该分析权衡了 MACE 的减少与不良事件的增加。所有阶段的净获益评分均为正数：
- 第 2 阶段：1.58
- 第 3 阶段：2.53
- 第 4 阶段：2.15
第 3 和 4 阶段的更高净获益反映了这些人群中心血管事件的绝对风险较高；因此，即使相对风险降低相似，更高级阶段预防的绝对事件数量也更大。
临床意义和专家观点
这些发现对 CKM 综合征背景下高血压的管理具有重要意义。它们强化了“越低越好”的血压（收缩压 <130 mmHg）不仅对一般高血压人群有效，而且对具有高代谢和肾功能复杂性的患者也有效。
解决农村医疗差距
或许这项研究最具影响力的是其背景。通过证明非医生从业者可以在农村地区成功达到并管理强化 BP 目标，CRHCP 为解决医疗差距提供了蓝图。在许多低收入和中等收入地区，专科医生的获取有限。针对 CKM 综合征的标准化、社区主导的干预措施可以显著减少全球 CVD 负担。
机制洞察
在第 2 阶段——早期代谢阶段——观察到的益处尤为值得注意。通过在 CKM 连续体早期控制 BP，临床医生可能能够减缓肾功能下降和亚临床血管损伤的进展，有效地“弯曲”综合征的进展曲线。这支持了在具有代谢危险因素的患者中采取更积极的初级预防措施。
结论
CRHCP 试验的事后分析提供了强有力的证据，表明将血压目标设定为 <130/80 mmHg 是 CKM 综合征第 2、3 和 4 阶段的有益策略。虽然临床医生必须警惕低血压的风险，但总体上心血管事件的减少和积极的净临床获益支持实施强化 BP 控制。该研究验证了用于管理心血管、肾脏和代谢疾病复杂重叠风险的可扩展、社区基础干预模式的有效性。
资金和临床试验信息
中国农村高血压控制项目得到了中国科技部和其他区域资助机构的支持。该试验已在 ClinicalTrials.gov 注册（NCT03527719）。
参考文献
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