亮点
- 通过口服最小模型（OMM）测量的基线胰岛素分泌（phi-total）是1型糖尿病（T1D）第1阶段对阿巴西普治疗反应的关键预测因子。
- 被分类为“高分泌者”（基线phi-total ≥33百分位数）的参与者进展到第2或第3阶段T1D的风险降低了54%。
- 在高分泌者亚组中，阿巴西普治疗使平均无进展生存期比安慰剂组延长了15.8个月。
- 本研究首次提供了证据，表明免疫干预可以显著延缓1型糖尿病无症状第1阶段的疾病进展。
引言：1型糖尿病预防的演变
几十年来，1型糖尿病（T1D）的临床管理一直是被动的，仅在出现临床症状和明显高血糖后才开始。然而，T1D的概念已转向连续模型，其中第1阶段定义为存在两种或更多种胰岛自身抗体且血糖正常。在此阶段进行干预提供了一个独特的机会，在代谢临界点达到之前保留剩余的β细胞质量。阿巴西普是一种细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4免疫球蛋白（CTLA-4 Ig），通过与CD80/CD86结合调节T细胞共刺激，长期以来一直被认为是此类干预的候选药物。虽然之前的试验在新诊断患者中显示出温和的效果，但其在第1阶段的疗效直到最近的亚分析出现前仍不清楚。
研究设计和口服最小模型
该研究评估了203名第1阶段T1D参与者，随机分配接受阿巴西普（n = 96）或安慰剂（n = 107）治疗12个月。主要目标是评估阿巴西普是否能延缓进展到第2阶段（糖代谢异常）或第3阶段（临床诊断）。为了更深入地了解代谢状况，研究人员使用了口服最小模型（OMM）。与静态C肽测量不同，OMM通过基线和每六个月进行一次的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）提供的动态评估，得出β细胞功能（phi-total）。
根据基线胰岛素分泌水平对参与者进行了分层。“高分泌者”定义为phi-total处于或高于33百分位数的个体，而“低分泌者”低于此阈值。这种分层使研究人员能够测试现有β细胞储备程度决定了免疫调节疗法的疗效这一假设。
关键发现：基线分泌的重要性
分析结果令人震惊。尽管更广泛的研究队列仅显示出轻微的C肽保留，但分层分析揭示了一个明显的“应答者”表型。在高分泌者中，接受阿巴西普治疗的个体平均无进展生存期比安慰剂组延长了15.8个月（95% CI 4.85, 26.68；P = 0.005）。此外，高分泌者的进展风险比（HR）为0.46（95% CI 0.25, 0.84；P = 0.012），表示风险降低54%。
相比之下，基线phi-total较低的低分泌者从阿巴西普中没有获得统计学上的显著益处。治疗与分泌者状态之间的相互作用具有统计学意义（交互HR 2.92；P = 0.015），这表明基线β细胞功能不仅是疾病速度的预后标志，而且是阿巴西普反应的预测生物标志。这表明阿巴西普的“机会窗口”可能在β细胞功能降至某个生理阈值以下时关闭。
机制洞察和生物学合理性
阿巴西普的作用机制涉及抑制CD28-CD80/86共刺激途径，这是T细胞激活所必需的。通过减弱这一信号，阿巴西普减少了对胰腺胰岛的自身免疫攻击。只有高分泌者有效应答的发现表明了一种“阈值效应”。假设当β细胞功能相对保留（第1阶段高分泌者）时，炎症环境可能是可逆的，或者剩余的β细胞质量足以在减轻免疫压力后维持代谢稳定。
相反，在低分泌者中，自身免疫过程可能已经达到了“代谢耗竭”或高级破坏的阶段，简单的共刺激阻断无法克服。这与其他自身免疫性疾病中的早期干预发现相呼应，即早期干预对于防止不可逆的组织损伤至关重要。
专家评论：迈向1型糖尿病的精准医疗
本研究标志着1型糖尿病预防领域的重要里程碑。它将讨论从“一刀切”的方法转向精准医疗。临床专家建议，测量phi-total或类似的胰岛素分泌指标应成为1型糖尿病无症状阶段临床试验筛查协议的标准部分。通过确定最有可能受益的人群，临床医生可以更好地管理患者的期望并优化昂贵免疫疗法的使用。
然而，必须注意局限性。本研究是一项事后分析，33百分位数阈值虽通过敏感性分析验证，但仍需要在更大、独立的队列中进行前瞻性确认。此外，研究集中于12个月的治疗期；阿巴西普的延长或周期性给药是否能为高分泌者或低分泌者提供更大的益处仍然是一个开放的问题。
结论：预防的新篇章
确定基线胰岛素分泌作为阿巴西普反应的决定因素，首次提供了免疫干预可以成功延缓1型糖尿病第1阶段进展的具体证据。对于应答者来说，无进展生存期几乎延长了16个月，临床影响显著，可能推迟终身依赖胰岛素以及高血糖长期并发症的负担。未来研究应关注是否将阿巴西普与其他药物联合使用或延长治疗窗口可以进一步扩大受益人群。
资助和临床试验信息
本研究由TrialNet和美国国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）的多项拨款支持。ClinicalTrials.gov 标识符：NCT01773707。
参考文献
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