引言：非小细胞肺癌颅内控制日益严峻的挑战
非小细胞肺癌（NSCLC）仍然是全球癌症相关死亡的主要原因之一，具有显著的中枢神经系统（CNS）受累倾向。大约25%的患者在诊断时即出现脑转移，近50%的患者在病程中会发展出脑转移。随着系统性治疗——包括靶向药物和免疫检查点抑制剂（ICIs）——不断改善颅外生存率，大脑逐渐成为疾病进展的庇护所，需要更有效且毒性更低的颅内管理策略。
历史上，全脑放疗（WBRT）是多发转移的标准治疗方法，但其与显著的神经认知衰退相关，导致治疗范式转向立体定向放射外科手术（SRS）。虽然SRS对治疗病灶提供了良好的局部控制，但无法解决远处颅内失败（即脑内其他部位新病灶的出现）的风险。因此，临床上迫切需要能够延长颅内进展时间（TTIP）且无WBRT严重副作用的区域性疗法。
METIS试验：区域性脑治疗的新前沿
METIS试验（NCT02831959）旨在评估肿瘤治疗电场（TTFields）能否填补这一治疗空白。TTFields是一种低强度、中频（NSCLC为150 kHz）的交替电场，通过贴在头皮上的换能器阵列非侵入性地传递。与电离辐射或细胞毒性化疗不同，TTFields通过干扰高度极化蛋白质（特别是微管蛋白和septins）的偶极矩来发挥效应，这会导致有丝分裂纺锤体错位、染色体不分离，最终导致细胞死亡，专门针对快速分裂的癌细胞，同时保留静止的健康神经元。
研究方法和患者群体
这项国际多中心随机III期试验共纳入了298名新诊断的1至10个NSCLC脑转移成人患者。所有患者均适合接受SRS，并正在接受最佳的颅外疾病治疗。参与者以1:1的比例随机分配接受SRS后TTFields（150 kHz）或单独SRS。TTFields治疗在SRS后21天内开始，建议每天至少使用18小时。
主要终点是颅内进展时间（TTIP），根据神经肿瘤学脑转移反应评估标准（RANO-BM）定义。由独立放射学审查委员会进行评估以确保客观性。次要终点包括总生存期（OS）、远处颅内进展时间、神经认知功能（使用HVLT-R、TMT和COWA测试）、生活质量和安全性。
主要疗效结果：显著延缓进展
METIS研究的最终结果显示，在SRS后的治疗方案中加入TTFields具有统计学意义的优势。中位随访时间为8.6个月，与单独SRS相比，TTFields显著延迟了TTIP。进展的风险比（HR）为0.72（95% CI, 0.53-0.98；Fine-Gray P = .044），相当于颅内进展风险降低了28%。
详细的纵向分析显示多个时间点的一致获益。TTFields组与单独SRS组的颅内进展率分别为：2个月时13.6% vs. 22.1%（P = .034），6个月时33.7% vs. 46.4%（P = .018），12个月时46.9% vs. 59.4%（P = .023）。到24个月时，TTFields组的进展率仍较低（53.6% vs. 65.2%；P = .031）。这些数据表明，TTFields提供的区域控制既早期又持久。
与免疫检查点抑制剂的协同作用
METIS试验中最具临床启示性的发现之一是对接受免疫检查点抑制剂治疗的患者（n = 118）的亚组分析。在这个队列中，TTIP的延迟更为显著，HR为0.63（95% CI, 0.39-1.0；Cox P = .049）。此外，ICI亚组的远处颅内进展时间在TTFields治疗下显著改善（HR, 0.41；95% CI, 0.21-0.81；log-rank P = .0087）。
这一观察结果与新兴的临床前证据一致，表明TTFields可能增强抗肿瘤免疫反应。通过诱导免疫原性细胞死亡并可能增加血脑屏障的通透性，TTFields可能与ICIs协同作用，克服CNS的免疫抑制环境。对于临床医生而言，这表明TTFields不仅与现代系统的标准护理兼容，实际上还可能增强其效果。
安全性、神经认知和生活质量
任何脑部导向治疗的关键关切是保持认知功能和生活质量。METIS试验的结果在这方面非常令人放心。两组之间在神经认知衰退方面没有显著差异，表明TTFields不会像WBRT那样带来同样的神经毒性负担。
关于安全性，大多数与设备相关的不良事件为1级或2级皮肤反应（皮炎），位于换能器阵列下方，可通过局部治疗或暂时停药来管理。未将任何全身毒性归因于该设备。
重要的是，TTFields并未导致生活质量恶化。事实上，事后分析表明，在几个关键领域，包括整体健康状况、身体功能和疲劳方面的无恶化生存时间和恶化时间有所改善。这表明，通过延迟脑转移的症状进展，TTFields有助于维持更长时间的较高功能状态。
专家评论：机制见解和临床实施
METIS试验的成功标志着TTFields在肿瘤学领域的第三个阳性III期研究，继EF-14试验（胶质母细胞瘤）和LUNAR试验（转移性NSCLC）之后。150 kHz电场能够特异性抑制NSCLC细胞在大脑中的进展，为局部SRS和系统治疗之间提供了一个局部、无毒的桥梁。
从临床角度来看，TTFields代表了一种“区域性”方法。虽然SRS针对可见病灶，但TTFields治疗整个大脑上部区域，可能抑制MRI检测阈值以下的微转移。其与放疗或化疗的毒性谱无重叠，使其成为一种有吸引力的辅助疗法。然而，患者需要每天佩戴设备18小时，这需要大量的患者教育和承诺。METIS的生活质量数据显示，坚持治疗的患者认为这种权衡值得，以维持颅内控制。
结论：多模态治疗的新支柱
METIS研究的最终结果确立了TTFields作为接受SRS的NSCLC脑转移患者的有效治疗选择。通过显著延长颅内进展时间而不损害认知功能或生活质量，TTFields解决了颅内疾病管理中的一个关键未满足需求。特别是对于接受免疫检查点抑制剂治疗的患者，TTFields的添加可能会提供一种强有力的协同效应，重新定义脑转移管理的标准。
资助和临床试验信息
METIS研究由Novocure资助。ClinicalTrials.gov标识符：NCT02831959。
