引言：挑战长期存在的手术范式
良性病例子宫切除术的手术路径选择长期以来一直遵循明确的层次结构。数十年来，美国妇产科医师学会（ACOG）和妇科外科医生协会（SGS）建议在可行的情况下首选经阴道子宫切除术（VH）。这一建议主要基于20世纪90年代末和21世纪初的数据，这些数据表明VH相比传统的腹部路径或早期腹腔镜技术提供了最快的恢复、最低的成本和最少的并发症。然而，随着腹腔镜技术的成熟和机器人辅助平台的广泛应用，阴道路径的相对优势受到了新的审视。迈耶等人（2025年）发表在美国妇产科学杂志上的一项当代分析为此辩论提供了关键更新，表明阴道路径可能不再明显优于腹腔镜方法。
研究设计与方法
为了评估当前的结果，研究人员使用了美国外科医生学会国家外科质量改进计划（NSQIP）数据库的数据，该数据库涵盖了2012年至2022年的数据。这个数据库以其前瞻性收集的高质量临床数据而闻名，是评估短期手术结果的可靠来源。
研究人群和纳入标准
该研究重点关注因良性指征接受子宫切除术的女性。为了确保公平比较，研究人员排除了腹部子宫切除术、宫颈保留手术和紧急手术。主要比较对象是经阴道子宫切除术（VH）和腹腔镜/机器人子宫切除术（LH）。
统计严谨性：倾向评分匹配
鉴于手术路径选择的内在偏差（例如，VH可能适用于较小的子宫或盆腔器官脱垂较严重的患者），该研究采用了倾向评分匹配（PSM）。这项技术根据人口统计学特征、合并症、子宫重量（分为250克）以及是否进行了伴随手术，以1:1的比例配对患者。最终形成了一个平衡良好的队列，包括83,436名女性（每组41,718人）。
终点
主要终点是在手术后30天内发生的任何并发症，根据Clavien-Dindo系统分类。次要终点包括手术持续时间、是否需要过夜住院以及住院总时长（LOS）。
关键发现：安全性的转变
这项为期十年的分析结果对传统的“首选阴道”理念提出了有力的挑战。尽管两组的并发症发生率都较低——这证明了现代微创妇科手术的安全性——但腹腔镜路径在几个关键领域表现出统计学上的显著优势。
总体并发症
术后并发症在VH组的发生率为8.2%，而在LH组为6.4%。调整混杂变量后，阴道路径发生并发症的几率增加了23%（调整后的比值比[aOR] 1.23；95%置信区间[CI] 1.15-1.31）。这一发现特别引人注目，因为它与早期元分析中经常引用的VH更为安全的观点相矛盾。
特定病态
两种路径的风险谱存在显著差异：
- VH与更高的尿路感染（UTIs）、输血、器官/空间感染和再次手术风险相关。
- LH与更高的切口裂开和肺栓塞（PE）风险相关。
VH组较高的UTIs和感染发生率可能与阴道手术区域的固有性质及导尿管使用协议的潜在差异有关。相反，LH组较高的PE发生率可能源于气腹的生理影响以及手术时间较长的趋势。
手术效率与住院时间
在手术时间方面，VH保持了传统的优势。平均而言，经阴道子宫切除术完成时间为109.6分钟，而腹腔镜手术为137.0分钟（P < .001）。然而，这种手术效率并未转化为更短的住院时间。研究发现，接受VH的患者更可能需要较长的住院时间：
- 过夜住院：35.5%（VH）vs. 27.2%（LH）；aOR 2.10。
- 住院时间≥1天：77.9%（VH）vs. 77.1%（LH）；aOR 1.90。
- 住院时间≥2天：13.2%（VH）vs. 10.1%（LH）；aOR 1.55。
专家评论：解读数据
这项研究的结果可能会在妇科手术界引发重大争论。多年来，外科医生一直被教导说，VH是最小侵入性手术的“终极”形式，因为它避免了所有腹部切口。然而，这些数据显示，“无切口”的性质可能被其他因素所抵消。
经阴道子宫切除术的‘失传技艺’
导致VH并发症率上升的一个潜在解释是“量-结果”关系。随着腹腔镜和机器人培训成为住院医师项目的基石，VH的数量有所下降。这种数量的减少可能导致手术熟练度下降，这可能是VH组出现较高器官/空间感染和再手术率的原因。
技术进步
在过去十年中，腹腔镜手术受益于巨大的技术投资，包括4K可视化、先进的血管封闭装置和机器人精度。这些进步使得精细止血和清晰解剖识别成为可能，这可能解释了LH在输血和感染率方面的较低发生率，而在VH中，大部分解剖是在有限的直接视野下进行的。
局限性和背景
重要的是要承认这项研究的局限性。虽然NSQIP提供了优秀的30天数据，但它没有捕捉到长期结果，如盆腔器官脱垂或性功能。此外，该数据库没有具体说明手术路径选择的原因，这可能受到外科医生偏好或机构文化的影响。
结论：迈向个体化选择
迈耶等人的分析表明，阴道和腹腔镜子宫切除术之间的差距不仅已经缩小，而且在短期内并发症和住院时间方面可能已转向有利于腹腔镜。尽管经阴道子宫切除术仍然是一个有价值的高效工具——特别是在显著脱垂或避免腹部切口的情况下——它不应再被视为所有良性指征的默认“优越”路径。现代外科实践应朝着更加细致、个体化的方法发展。数据显示，腹腔镜子宫切除术是一种高度安全有效的替代方案，可能为许多女性提供更好的术后恢复情况。进一步的前瞻性试验是必要的，以完善这些发现，并可能更新国家指南以反映当代外科实践的现实。
参考文献
迈耶 R, 汉密尔顿 KM, 埃齐克 O 等. 良性指征下经阴道子宫切除术与腹腔镜子宫切除术：并发症和住院时间的全国当代数据分析. 美国妇产科学杂志. 2025;232(4):S0002-9378. doi:10.1016/j.ajog.2025.10.027.
