亮点
肿瘤学等效性
该研究发现，在接受甲状腺叶切除术（TL）和接受全甲状腺切除术（TT）加放射性碘（RAI）治疗侧颈淋巴结转移（N1b）的患者中，总体生存率（OS）、疾病特异性生存率（DSS）或无复发生存率（RFS）之间没有统计学上的显著差异。
临床降级
甲状腺叶切除术可能是某些精心选择的N1b PTC患者的的安全有效的治疗选择，可能使他们免受全甲状腺切除术和辅助RAI带来的终身并发症。
倾向匹配证据
这项研究是西方半球机构首次利用倾向匹配方法比较这两种手术理念在N1b疾病中的应用，为临床决策提供了坚实的数据。
背景：甲状腺癌管理的发展
几十年来，伴有侧颈淋巴结转移（N1b）的乳头状甲状腺癌（PTC）的标准治疗方法一直是激进的：全甲状腺切除术（TT），随后进行治疗性颈淋巴结清扫和辅助放射性碘（RAI）治疗。这种做法基于一个信念，即N1b疾病代表了一种高风险状态，需要最大限度的干预以防止复发并提高生存率。然而，甲状腺肿瘤学领域已转向更加个性化、分层管理。
虽然甲状腺叶切除术（TL）已成为低风险、小（T1-T2）、无淋巴结转移（N0）肿瘤的公认标准，但其在有淋巴结转移的患者中，特别是侧颈淋巴结受累时的应用仍高度争议。TL在N1b设置中的主要担忧是未检测到的对侧疾病风险以及无法使用血清甲状腺球蛋白作为高度敏感的监测标志物或给予RAI。相比之下，TT与永久性低钙血症和喉返神经损伤的较高发生率相关。这种临床紧张局势需要对激进的手术范式是否在现代时代真正提供更好的结果进行关键评估。
研究设计和方法
这项队列倾向匹配研究在位于美国的三级癌症中心——纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）进行。研究人员利用全面的甲状腺癌数据库，识别了1986年至2020年间接受手术的成年PTC和侧颈淋巴结转移（N1b）患者。
为了解决回顾性数据中的固有选择偏倚，研究采用了倾向评分匹配法。在598名被识别的个体中，37名接受TL和颈淋巴结清扫术的患者与37名接受TT加RAI的患者进行了匹配。匹配标准包括年龄、肿瘤大小和淋巴结受累程度。主要终点是总体生存率（OS）、疾病特异性生存率（DSS）和无复发生存率（RFS）。TL组的中位随访时间为113个月，TT + RAI组为90个月，这使得能够对长期肿瘤安全性进行稳健评估。
关键发现：生存率和复发指标
研究结果挑战了所有N1b患者必须进行全甲状腺切除术的长期必要性。研究队列的中位年龄为41岁，女性占多数（57%）。
生存结局
两组的5年总体生存率（OS）非常相似：TL组为96.9%，TT + RAI组为96.8%。OS的风险比（HR）为0.2（95% CI，0.03-1.58），表明没有统计学差异。此外，5年的疾病特异性生存率（DSS）在TL组为96.7%，在TT + RAI组为100%。这些数据在10年时保持稳定，表明有限的手术方法不会影响长期预期寿命。
无复发生存率
关于叶切除术的一个最大担忧是在剩余甲状腺叶或区域淋巴结中的复发风险。然而，TL组的5年无复发生存率（RFS）为89.8%，而TT + RAI组为88.9%（HR，1.48；95% CI，0.39-5.58）。这一发现表明，对于适当选择的患者，添加TT和RAI并不会显著降低疾病复发的风险。
临床意义：重新定义标准治疗
MSKCC的研究结果表明，对所有N1b疾病采用“一刀切”的全甲状腺切除术方法可能导致大量患者的过度治疗。通过选择TL，患者可以避免双侧喉返神经损伤的风险以及永久性低钙血症的显著发病率，后者需要终生补充钙和维生素D。此外，避免RAI消除了唾液腺炎、口干和二次恶性肿瘤的小但有记录的风险。
然而，研究强调TL并不适合所有N1b患者。“精心选择”的队列通常包括：
1. 高质量的术前超声检查未发现对侧疾病的单侧肿瘤。
2. 低体积的区域淋巴结转移。
3. 无临床外淋巴结侵犯（ENE）。
4. 患者偏好并承诺进行严格的长期监测。
专家评论和局限性
临床专家指出，这项研究提供了必要的证据，支持外科医生和患者之间更细致的对话。N1b疾病向叶切除术的转变符合肿瘤学中“少即是多”的更广泛趋势，前提是生存率不受影响。
尽管如此，必须承认某些局限性。这是一项单中心回顾性研究，匹配样本量相对较小（n=74）。虽然MSKCC是一个高容量中心，具有专门的专家，但这些结果可能不适用于所有手术环境。此外，甲状腺球蛋白监测在有剩余甲状腺叶的患者中更为复杂，需要临床医生更多依赖连续超声检查进行监测。
关于这些肿瘤的分子特征的问题仍然存在。未来的研究应调查特定突变（如BRAF V600E或TERT启动子突变）是否应影响N1b人群在TL和TT之间的选择。
结论
Scholfield等人提供的研究表明，甲状腺叶切除术和颈淋巴结清扫术可以成为选择性N1b乳头状甲状腺癌患者的安全有效治疗策略。与全甲状腺切除术加RAI相比，生存率和复发率几乎相同，叶切除术提供了一条可行的途径，可以在不牺牲肿瘤学结果的情况下最小化手术并发症。这项研究标志着甲状腺肿瘤学向个性化、降级治疗迈出的重要一步。
参考文献
1. Scholfield DW, Boe LA, Eagan A, et al. Thyroid Lobectomy and Neck Dissection for N1b Papillary Thyroid Carcinoma. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025 Dec 18:e254653. doi: 10.1001/jamaoto.2025.4653.
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