10年FIMPACT随访亮点
芬兰肩峰撞击症关节镜对照试验（FIMPACT）提供了关于最常见骨科手术之一长期疗效的里程碑数据。关键亮点包括：
- 在10年时间点，关节镜下肩峰下滑囊减压术（ASD）在静息痛或活动痛方面与安慰剂手术（诊断性关节镜检查）相比没有临床显著益处。
- 手术减压并不优于结构化的运动疗法，强化了保守管理的价值。
- 研究发现，ASD的初始益处可能归因于安慰剂效应、病情的自然史或均值回归，而非肩峰的机械去除。
- 三组的安全性和次要功能结局相当，表明手术干预没有长期的‘隐藏’益处。
引言：肩峰撞击理论的兴衰
几十年来，肩峰下疼痛综合征（SAPS）——传统上称为肩峰撞击症——一直基于生物力学前提进行管理，即肩峰过程机械磨损旋转袖肌腱。这一理论由查尔斯·尼尔在1970年代普及，导致关节镜下肩峰下滑囊减压术（ASD）的广泛应用。该手术涉及刮除部分骨头以“增加肌腱的空间”。然而，尽管其普遍性，ASD的科学基础面临越来越多的质疑。批评者认为，肩峰形状通常是正常的解剖变异或旋转袖病理的继发结果，而不是疼痛的主要原因。随着循证医学的发展，几项短期试验表明，减压可能不优于非手术治疗。FIMPACT试验旨在通过纳入安慰剂（假）手术组并延长随访至十年来提供最终答案。
研究设计：严格的手术疗效评估方法
FIMPACT试验是在芬兰三家公立医院进行的多中心、随机、安慰剂手术对照研究。研究设计代表了评估手术干预的金标准，其中控制了切口和麻醉的心理和生理效应。
参与者和背景
试验招募了210名年龄在35至65岁之间的成年人，他们至少有三个月的肩峰下疼痛症状，尽管进行了保守治疗。招募始于2005年，10年随访于2023年底结束。这种纵向视角对于慢性肌肉骨骼疾病至关重要，因为症状可能会在数年内波动。
干预组
参与者被随机分为三个不同的组：
- 关节镜下肩峰下滑囊减压术（ASD）：标准手术切除肩峰下滑囊和韧带，以及前肩峰的骨切除。
- 安慰剂手术（假手术）：诊断性关节镜检查，外科医生系统地检查关节但不进行任何减压或组织切除。患者和结果评估者对分组保持盲态。
- 运动疗法：实用比较组，涉及监督下的结构化运动计划，重点是旋转袖加强和肩胛稳定。
主要发现：十年纵向数据
主要目标是使用0到100的视觉模拟量表（VAS）评估静息痛和活动痛。预定义的最小重要差异（MID）为15分，用于临床相关性的判断。
主要结果：静息痛和活动痛
在主要意向治疗分析中，ASD组与安慰剂手术组的结果在缺乏分歧方面令人震惊。在10年随访中，168名参与者（原始队列的87%）接受了评估。ASD组与安慰剂组在静息痛方面的平均差异仅为-1.5分（95% CI -8.6至5.6）。在手臂活动时的疼痛差异为-3.2分（95% CI -13.0至6.5）。两个值都远低于临床显著性的阈值。
ASD与运动疗法的比较
手术与运动疗法的实用比较得出了类似的结果。静息痛的平均差异为-4.0分，活动痛的平均差异为-9.4分。虽然数值趋势在活动类别中略微倾向于手术，但置信区间跨越零，且幅度未达到证明侵入性手术风险和成本合理的15分MID。
次要结果和安全性
除了疼痛评分外，试验还检查了包括Constant-Murley评分在内的功能评分和不良事件的发生率。未发现组间显著差异。此外，各组均无特定的长期安全问题，但手术组缺乏优越疗效意味着对于大多数SAPS患者来说，手术固有的风险（感染、麻醉并发症）是不必要的。
讨论：重新解读肩峰下疼痛
FIMPACT 10年数据为机械撞击模型提供了有力反驳。如果去除“撞击”骨头在十年内不能带来比假手术更好的结果，那么机械模型必须存在缺陷。
手术中的安慰剂效应
安慰剂手术组患者的基线改善显著，这表明“手术体验”本身——包括手术室的仪式、麻醉和术后护理——具有深远的心理影响。此外，肩峰下疼痛的自然病史通常涉及逐渐缓解或适应，这可能导致患者和临床医生错误地将手术干预归功于症状的改善。
保守管理作为金标准
运动疗法组表现非常出色，与手术结果相匹配，而无需侵入性措施。这表明运动的生理益处——提高肌腱负荷能力、神经肌肉控制和血流——是SAPS恢复的主要驱动力。
专家评论：改变临床范式
这些发现与其他主要试验（如英国的CSAW试验）一致，但提供了必要的长期验证。许多临床医生一直不愿放弃ASD，担心如果不去除骨头，几年后症状可能会复发。FIMPACT有效地消除了这些担忧。然而，证据与实践之间仍存在差距。ASD在全球范围内继续以高频率进行。专家建议，卫生政策必须转向“去实施”低价值手术程序。指南应明确指出，对于没有全层旋转袖撕裂的肩峰下疼痛患者，即使保守治疗失败，也不应常规提供手术，因为手术本身似乎是一种安慰剂。
结论：ASD时代的终结？
FIMPACT试验的10年随访是现代骨科的决定性证据。它确认了关节镜下肩峰下滑囊减压术在缓解肩峰下疼痛综合征方面并不优于安慰剂手术或运动。临床医生应优先考虑高质量的运动计划和患者教育，让患者放心“骨对骨”撞击在这个背景下是一个被广泛否定的概念。肩部护理的未来在于运动和康复，而不是手术刀。
资金来源和试验注册
FIMPACT试验得到了芬兰科学院、Sigrid Jusélius基金会和各种芬兰机构研究资助的支持。试验在ClinicalTrials.gov注册（NCT00428870）。
参考文献
1. Kanto K, Bäck M, Ibounig T, et al. 关节镜下肩峰下滑囊减压术与安慰剂手术治疗肩峰下疼痛综合征：FIMPACT随机、安慰剂手术对照试验10年随访。BMJ. 2025;391:e086201。
2. Beard DJ, Rees JL, Cook JA, et al. 关节镜下肩峰下滑囊减压术治疗肩峰下肩痛（CSAW）：多中心、实用、平行组、安慰剂对照、随机外科试验。Lancet. 2018;391(10118):329-338。
3. Paavola M, Malmivaara A, Taimela S, et al. 肩峰下滑囊减压术与诊断性关节镜检查治疗肩峰撞击症：随机、安慰剂手术对照临床试验。BMJ. 2018;362:k2860。
