亮点
– 从2012年到2024年，再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 和 TAVR 取出手术的年度数量稳步增加。
– 当前数据显示，在初次 TAVR 后超过5年，再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 是主要的再干预策略。
– TAVR 再干预的年度发生率从2019年的0.17%增加到2023年的0.28%。
– 综合评估包括瓣中瓣 (ViV) TAVR 和再外科主动脉瓣置换术 (SAVR)，定义了更广泛的主动脉瓣再干预趋势。
研究背景和疾病负担
主动脉瓣置换术 (AVR) 是治疗严重主动脉瓣疾病的确定性疗法，如主动脉瓣狭窄或反流。经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 已成为越来越受欢迎的选择，特别是在中高手术风险的成年患者中。自引入以来，TAVR 发展迅速，扩展到年轻和低风险人群。因此，由于结构性瓣膜退化、瓣叶血栓形成、瓣膜-患者不匹配或其他并发症导致的瓣膜再干预需求成为一个新兴问题。
TAVR 后的再干预通常通过两种主要方法进行：再经导管主动脉瓣置换术 (执行另一次经导管瓣中瓣植入术) 或 TAVR 取出并进行外科主动脉瓣置换术 (SAVR)。然而，当前关于 TAVR 再干预的发生率和程序数量的综合数据仍然有限，这使得优化临床决策和资源分配的努力变得复杂。
了解程序数量和再干预时间的趋势对于指导患者咨询、程序风险评估和在越来越多的带有假体瓣膜的人群中管理瓣膜耐久性的战略规划至关重要。
研究设计
这项回顾性队列分析分析了美国医疗保险和医疗补助服务中心虚拟研究数据中心的数据，考察了2012年1月至2024年6月期间再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR)、TAVR 取出、瓣中瓣 (ViV) TAVR 和再外科主动脉瓣置换术 (Redo SAVR) 的程序数量和年度发生率。
研究人群包括有既往主动脉瓣置换术 (TAVR 或 SAVR) 病史并在随后接受另一次 TAVR 或 SAVR 手术的患者。关键暴露组定义如下：
– 再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 组： 在先前 TAVR 后进行的 TAVR。
– TAVR 取出组： 在先前 TAVR 后进行的 SAVR，代表经导管瓣膜的外科移除。
– 瓣中瓣 (ViV) TAVR 组： 在先前 SAVR 后进行的 TAVR。
– 再外科主动脉瓣置换术 (Redo SAVR) 组： 在先前 SAVR 后进行的 SAVR。
主要结果是再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 和 TAVR 取出手术的年度发生率和程序数量。次要结果包括瓣中瓣 (ViV) TAVR 和再外科主动脉瓣置换术 (Redo SAVR) 的类似指标。
主要发现
从2012年1月到2024年6月，共识别出410,720例 TAVR 手术。其中，2,374例为再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR)，1,346例为 TAVR 取出手术。同时，在此期间进行的299,780例 SAVR 中，有5,044例瓣中瓣 (ViV) TAVR 和4,202例再外科主动脉瓣置换术 (Redo SAVR)。
仅自2020年以来，再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 和 TAVR 取出手术的数量显著增加，分别达到1,518例和1,007例，反映出 TAVR 接受者人数不断增长，需要再干预的需求也在上升。
TAVR 再干预的年度发生率从2019年的0.17%逐步增加到2023年的0.28%，表明这是一个日益扩大的临床挑战。
再干预的时间分布显示了有意义的模式：
– 初次 TAVR 后再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 最常见的时间间隔是在3个月内，占2,374例中的17.3% (410例)，可能反映了早期手术失败或并发症。
– 对于 TAVR 取出手术，高峰间隔是初次 TAVR 后1至2年，占1,346例中的19.2% (259例)，可能与早期结构性退化或需要取出瓣膜的并发症有关。
– 特别是，在初次 TAVR 后超过5年，再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 是主要的再干预方法，占88.5% (725例中的819例)，表明在晚期失败中，瓣中瓣技术的临床偏好或可行性在增加。
在更广泛的主动脉瓣再干预策略中，瓣中瓣 (ViV) TAVR 在程序数量上超过了再外科主动脉瓣置换术 (Redo SAVR)，表明在原发 TAVR 和外科队列中，侵入性较小的瓣中瓣方法受到青睐。
专家评论
再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 和 TAVR 取出手术数量的增长不仅反映了 TAVR 使用的扩大，还反映了需要晚期瓣膜管理的成熟患者群体。初次 TAVR 后超过5年再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 的主导地位突显了向侵入性较小的再干预方法的程序演变，利用瓣中瓣技术来减少手术风险，尤其是在高风险或虚弱患者中。
这种转变得到了新兴临床数据的支持，这些数据显示在选定患者中进行再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 具有可接受的安全性和有效性。然而，尽管再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 提供了程序优势，但多个经导管瓣膜在长时间内的耐久性仍在研究中。对于管理伴有严重并发症（如心内膜炎、不适合瓣中瓣方法的假体瓣膜故障或复杂的解剖结构）的病例，外科取出仍然是必不可少的。
研究局限性包括其回顾性设计、依赖于行政索赔数据（可能遗漏详细的临床细节，如瓣膜类型、再干预的确切原因）以及影响程序选择的潜在混杂因素。其在非医疗保险人群或其他医疗系统中的普遍性可能有限。
目前指南建议在考虑再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 与外科取出时进行个体化评估，考虑患者的解剖结构、合并症、假体特性及中心的专业技能。未来的前瞻性研究和注册研究对于完善决策辅助工具和优化结果至关重要。
结论
这项大规模的回顾性分析揭示了当代时期 TAVR 再干预数量和发生率明显增加的趋势，伴随着再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 的使用量增加，尤其是在初次手术后的5年以上。这些发现强调了对接受 TAVR 患者的纵向管理策略的重要性，并支持继续创新和研究，以平衡耐久性、安全性和程序侵入性的个性化再干预方法。
临床医生应密切监测 TAVR 接受者的晚期瓣膜功能障碍，告知患者未来干预的潜在需求，并在以患者为中心的多学科框架内考虑再经导管主动脉瓣置换术 (Redo TAVR) 和 TAVR 取出手术的选项。
进一步的研究努力对于澄清最佳实践、开发风险分层工具和优化这一不断发展的主动脉瓣治疗领域的程序结果至关重要。
参考文献
1. Braasch MC, Pyeatte SR, He J, et al. 当前经导管主动脉瓣再干预的发生率和程序数量. JAMA Cardiol. 2025 Sep 24:e253224. doi: 10.1001/jamacardio.2025.3224. Epub ahead of print. PMID: 40991268; PMCID: PMC12461602.
2. Otto CM, Kumbhani DJ, Alexander KP, et al. 2020 ACC/AHA 主动脉瓣疾病患者管理指南：执行摘要. Circulation. 2021;143(5):e35-e71.
3. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al. 中危患者的外科或经导管主动脉瓣置换术. N Engl J Med. 2017;376(14):1321-1331.
4. Dvir D, Bourguignon T, Otto CM, et al. 外科和经导管生物主动脉瓣的标准化结构性瓣膜退化定义. Circulation. 2018;137(4):388-399.
5. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. 低危患者的经导管主动脉瓣置换术. N Engl J Med. 2019;380(18):1695-1705.
