引言：TAVI中的神经风险缓解探索
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）彻底改变了严重症状性主动脉狭窄的管理，从一种不可手术患者的最后手段发展成为所有外科手术风险谱的标准治疗。然而，尽管技术改进和操作者经验增加，围手术期神经并发症仍然是一个重大问题。该手术涉及通过钙化主动脉操纵导管和扩张人工瓣膜，这可能会释放包括钙、血栓和动脉壁组织在内的栓塞物质进入脑循环。
为了应对这一问题，开发了脑栓保护（CEP）装置来捕捉或偏转这些碎片。SENTINEL装置是一种双过滤系统，放置在无名动脉和左颈总动脉中，是这些干预措施中最广泛研究的一种。虽然早期的小规模研究表明，脑MRI上的新病变体积有所减少，但关于卒中和认知功能等硬终点的临床益处仍存在争议。BHF PROTECT-TAVI试验旨在为大规模现实世界人群中常规使用CEP的有效性提供明确答案。
脑栓塞的临床负担
TAVI期间的脑栓塞几乎是普遍现象，超过90%的患者在扩散加权MRI上显示出无症状缺血病灶。尽管许多这些病灶在临床上是沉默的，但它们被认为可能导致术后谵妄和长期神经认知功能下降。TAVI后72小时内发生临床明显卒中的发生率通常在1%至3%之间，这些事件与显著更高的死亡率和长期残疾风险相关。鉴于接受TAVI的老龄化人口，保持认知功能与预防运动缺陷一样重要。因此，医学界期待BHF PROTECT-TAVI试验的结果，以确定常规使用CEP是否应成为标准治疗。
研究设计：BHF PROTECT-TAVI框架
试验方法和人群
BHF PROTECT-TAVI试验（英国心脏基金会随机试验：经导管主动脉瓣植入术中的常规脑栓保护）是一项多中心、随机对照试验，在英国33个中心进行。该试验纳入了7,635名计划进行TAVI的主动脉狭窄患者。参与者按1:1的比例随机分配接受带有SENTINEL CEP装置的TAVI（CEP组）或标准TAVI（对照组）。
该试验的独特之处在于其设计能够检测临床卒中的差异。此外，对3,535名参与者进行了预设的次要分析，评估CEP对神经认知功能的影响，使其成为迄今为止评估TAVI和栓塞保护背景下认知结局的最大规模研究。
终点和统计严谨性
主要试验的主要终点是在TAVI手术后72小时或出院前卒中的发生率。对于认知亚组研究，主要结局是从基线到6至8周随访的电话版蒙特利尔认知评估（t-MoCA）的平均变化。t-MoCA是一种经过验证的工具，用于评估注意力、记忆和执行功能等认知领域，总分为0到22分。次要认知终点定义为t-MoCA评分下降3分或更多，表示有临床意义的认知下降。
主要发现：卒中发生率和安全性
主要试验的结果发表在《新英格兰医学杂志》上，结果为中性。在7,635名参与者中，CEP组中有2.1%在72小时内发生了主要结局事件（卒中），而对照组为2.2%（风险差异，-0.02个百分点；95% CI，-0.68至0.63；P = 0.94）。
在评估卒中的严重程度时，CEP组中有1.2%发生了致残性卒中，对照组为1.4%，差异无统计学意义。出院时的死亡率在两组之间也相似（CEP组为0.8%，对照组为0.7%）。就安全性而言，CEP组中有8.1%发生了入路部位并发症，对照组为7.7%，与CEP装置相关的严重不良事件很少见（0.6%）。
次要分析：对神经认知功能的影响
认知分析发表在《循环》杂志上，包括1,763名CEP组患者和1,772名对照组患者。中位年龄为81岁，基线中位t-MoCA评分为18，表明这个老年群体在基线时存在一定程度的认知脆弱性。
在6至8周的随访中，两组的认知评分都有轻微改善，中位t-MoCA评分为20。CEP组的总t-MoCA评分平均调整变化为0.83，对照组为0.91。两组之间的差异为-0.07（95% CI，-0.22至0.09；P=0.42），显示CEP装置在维持或改善认知功能方面没有益处。
此外，显著认知下降（下降≥3分）的发生率为CEP组8.7%，对照组8.0%（风险差异0.72%；P=0.44）。基于年龄、性别、基线认知状态和手术风险评分的亚组分析也未能识别出从CEP使用中获得认知益处的特定人群。
专家评论和临床意义
解读阴性结果
BHF PROTECT-TAVI的发现与之前发表的PROTECTED TAVI试验（2022年）一致，后者也未发现所有类型卒中的主要终点有显著减少。虽然早期试验提示可能减少致残性卒中，但BHF PROTECT-TAVI由于样本量更大，并未证实这一趋势。
有几个因素可能解释为什么成功捕捉栓塞碎片的装置并未转化为临床结局的改善。首先，SENTINEL装置不能提供全面的脑保护；它仅保护无名动脉和左颈总动脉，但不保护左椎动脉（从而不保护后循环）。其次，TAVI围手术期卒中是多因素的。除了在瓣膜部署期间的宏观栓塞外，卒中还可能由微栓塞、围手术期低血压或新发房颤引起，这些都不是机械滤器所能缓解的。
现代实践中的CEP角色
BHF PROTECT-TAVI的结果表明，目前证据不支持在所有TAVI程序中常规、非选择性地使用CEP。从卫生政策和成本效益的角度来看，添加CEP装置会增加手术成本和复杂性，而没有可测量的以患者为中心的结局改善，如卒中预防或认知保护。
然而，一些临床医生认为，CEP在“高风险”病例中仍可能有作用，例如那些主动脉弓或瓣膜严重钙化的患者，或进行瓣中瓣手术的患者。然而，必须注意的是，即使在BHF PROTECT-TAVI的亚组分析中，也没有特定群体显示出明显的益处。TAVI后两组t-MoCA评分的轻微改善可能反映了缓解主动脉狭窄带来的血流动力学益处，这可能改善脑灌注，或者可能是认知测试本身的效果。
结论：重新评估常规预防
BHF PROTECT-TAVI试验提供了高质量的随机证据，表明在TAVI期间常规使用SENTINEL脑栓保护装置并不能降低围手术期卒中或术后认知功能下降的风险。尽管该装置安全且成功捕捉到碎片，但在现代TAVI实践中，这种碎片捕捉的临床影响似乎微乎其微。未来的研究或许应集中于识别尽管有栓塞保护但仍发生的围手术期卒中的具体机制，并探索最脆弱患者群的替代神经保护策略。
资金和临床试验信息
BHF PROTECT-TAVI试验由英国心脏基金会和波士顿科学公司资助。
ClinicalTrials.gov 标识符：ISRCTN16665769。
参考文献
1. Kennedy J, Blackman DJ, et al. Impact of Cerebral Embolic Protection on Cognitive Function After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Data From the BHF PROTECT-TAVI Randomized Trial. Circulation. 2025;152(18):1268-1278.
2. Kharbanda RK, Kennedy J, et al. Routine Cerebral Embolic Protection during Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med. 2025;392(24):2403-2412.
3. Kapadia SR, Makkar R, et al. Cerebral Embolic Protection during Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 2022;387(14):1253-1263. (PROTECTED TAVI试验背景)
