靶向修复试验亮点
这项关于慢性卒中幸存者病灶侧肢体修复的随机临床试验（RCT）中出现了几个关键发现：
1. 靶向病灶侧训练导致完成Jebsen-Taylor手功能测试（JTHFT）所需时间统计学上显著减少了12%。
2. 运动表现的改善并非短暂的；在治疗后3周和6个月的随访评估中均得以维持。
3. 该研究特别针对具有严重对侧损伤（Fugl-Meyer评分≤28）的患者，对于这些患者，病灶侧肢体是日常功能独立的主要驱动力。
4. 尽管运动表现有所改善，但一般功能性独立（Barthel指数）或对侧损伤严重程度未见显著变化，这表明干预措施特异性地作用于治疗的肢体。
隐性缺陷：解决卒中的病灶侧损伤
在临床实践中，卒中相关的运动缺陷几乎完全通过关注对侧（瘫痪）肢体来管理。然而，越来越多的证据表明，单侧卒中，特别是涉及大脑中动脉的卒中，也会在病灶侧（非瘫痪）肢体中引起细微但功能显著的缺陷。这些缺陷包括运动计划、轨迹控制和精细运动协调的障碍。
对于轻至中度偏瘫的患者，这些病灶侧缺陷可能微不足道。然而，对于严重的慢性卒中患者——那些已经达到了对侧恢复的平台期并严重依赖其“好”臂进行日常生活活动（ADLs）的患者——即使是轻微的病灶侧缺陷也会显著妨碍独立性。尽管这些缺陷在临床上很重要，但在标准康复方案中一直被忽视。由Maenza及其同事领导的这项试验，验证了病灶侧肢体作为可行且必要的治疗目标的关键步骤。
试验设计：病灶侧训练的随机方法
这项平行组RCT在两个主要研究中心进行：宾夕法尼亚州立大学医学院和南加州大学。研究纳入了58名经放射学确认的单侧大脑中动脉（MCA）卒中成人。
参与者特征
符合条件的参与者处于慢性恢复期（卒中后至少6个月），并且表现出严重的对侧上肢损伤，定义为Fugl-Meyer评估（FMA）评分28分或更低。重要的是，他们还必须表现出可测量的病灶侧运动缺陷。队列的平均年龄为59岁，分析遵循修正后的意向治疗（mITT）框架。
干预方案
参与者以1:1的比例随机分配到病灶侧治疗组（n=25）或对侧治疗组（n=28）。干预措施包括在五周内进行15次会话。
1. 病灶侧组：接受涉及虚拟现实（VR）任务和物理操作训练的靶向训练，重点是病灶侧上肢。这些任务旨在提高伸手准确性、抓握协调性和复杂的运动序列。
2. 对侧组：接受剂量匹配的循证“最佳实践”疗法，用于瘫痪上肢，作为一般治疗参与效果的有力对照。
主要结果：量化运动改善
试验的主要结果是病灶侧运动表现的变化，通过Jebsen-Taylor手功能测试（JTHFT）测量，排除书写子测试。
主要结果：运动表现
在即刻治疗后评估中，病灶侧治疗组的JTHFT得分显著改善，平均差异为-5.87秒（95% CI, -8.89至-2.85；P = .003）。这代表了手动任务速度和效率的临床有意义的12%改善。更重要的是，这种改善在整个6个月的随访期内得以维持，表明训练引发了运动行为的持久变化。
次要结果和整体功能
与病灶侧表现的改善相比，研究发现两组在Barthel指数（功能性独立）、ABILHAND-卒中（感知的手动能力）或FMA（对侧损伤）方面没有显著差异。Barthel指数的变化缺乏可能是由于其对高基线残疾患者的细小运动变化相对不敏感，或者这可能表明改善“好”臂的表现并不自动转化为感知的整体独立性，除非有额外的补偿训练。
机制见解和专家评论
从神经生理学的角度来看，病灶侧缺陷的存在可以通过运动系统的双侧性质来解释。虽然大多数皮质脊髓束在锥体交叉处交叉以控制对侧，但约10%至15%的纤维保持未交叉（腹侧皮质脊髓束）。此外，高级运动区域，如辅助运动区和前运动皮层，为复杂的运动计划提供双侧输入。
专家对这项试验的评论指出，通过关注病灶侧肢体，临床医生实际上是在优化剩余的“神经资源”。在严重的卒中中，对侧通路大多被破坏，病灶侧半球必须承担更大的日常功能控制负担。通过靶向训练，尤其是在使用高重复率的虚拟现实环境时，改善这些未交叉或重组通路的效率，似乎是最大化残余能力的有效策略。
然而，一些研究人员警告说，康复应保持全面。虽然改善病灶侧肢体是有益的，但如果对侧肢体仍有恢复潜力，则不应完全取代对侧努力。相反，这种方法应被视为针对严重慢性人群的专门干预。
结论：改变康复范式
这项随机临床试验提供了强有力的证据，证明针对病灶侧上肢的靶向修复对于患有慢性、重度卒中的个体既是可行的也是有效的。运动表现的显著和持续改善表明，当前卒中康复的“单侧”关注可能错过了改善最严重受影响患者生活的重要机会。
随着医学界向个性化医学迈进，康复方案应纳入对病灶侧肢体的评估。对于依赖这一肢体生存和尊严的患者，提高其功能12%可能意味着从需要完全协助到实现一定程度的日常任务手动自主性的区别。
资助和注册
这项研究得到了美国国立卫生研究院（NIH）和宾夕法尼亚州立大学及南加州大学各种机构研究基金的资助。
ClinicalTrials.gov标识符：NCT03634397。
参考文献
1. Maenza C, Winstein CJ, Murphy TE, et al. 靶向病灶侧上肢在慢性卒中的修复：一项随机临床试验。JAMA Neurol. 2026; doi:10.1001/jamaneurol.2025.5496.
2. Sainburg RL, Duff SV. 病灶侧手是否能揭示卒中的运动计划缺陷？J Neurol Phys Ther. 2006;30(1):31-38.
3. Winstein CJ, Wolf SL, Dromerick AW, et al. 28天康复计划对卒中后上肢功能的影响：ICARE随机临床试验。JAMA. 2016;315(6):571-581.
