亮点
- 在24周内，用纯净水替代人工甜味饮料（ASBs）并未改善2型糖尿病成人的血糖控制。
- 与继续饮用ASBs的组相比，水替代组的HbA1c水平统计显著高0.29%。
- 在体重、空腹胰岛素或连续血糖监测指标等次要指标上未观察到显著差异。
- 这些发现挑战了临床假设，即在糖尿病管理中，水总是比ASBs更优的选择。
引言：糖尿病管理中的甜味剂困境
2型糖尿病（T2D）的饮食管理通常集中在减少游离糖以减轻血糖波动和促进减重。几十年来，人工甜味饮料（ASBs）——也称为低热量或非营养性甜味饮料——一直被宣传为含糖饮料（SSBs）的健康替代品。然而，ASBs的代谢影响仍然是一个激烈的科学辩论话题。尽管它们提供了甜味而没有热量负担，但对其对胰岛素敏感性、肠道微生物群和食欲调节的影响仍存在担忧。
临床指南，包括美国糖尿病协会（ADA）的指南，通常建议虽然ASBs可以作为SSBs的短期替代品，但最终目标应是饮用普通水。尽管有此建议，但缺乏高质量的长期随机对照试验（RCTs），专门测试用纯净水替代ASBs是否能改善已确诊T2D患者的临床结局。《人工甜味饮料研究》（SODAS）旨在填补这一证据空白。
研究设计：SODAS试验
SODAS试验是一项在两个学术医疗中心进行的随机、两臂、平行组研究。主要目的是确定用纯净水替代习惯性的ASBs摄入是否能改善2型糖尿病成人的HbA1c水平。
人群和资格
该研究招募了181名年龄在35岁及以上、诊断为2型糖尿病的成年人。参与者需要基线HbA1c在6.5%至8.5%之间，并且是常规的ASBs消费者（每天至少24盎司）。通过关注常规ASBs用户，研究人员旨在观察直接行为替代的影响。
干预和对照
经过2周的导入期后，参与者被随机分为两组，进行24周的主动干预：
1. ASB组（对照组）：参与者每天提供24盎司他们首选的商业ASBs。
2. 水组（干预组）：参与者每天提供24盎司他们选择的无味水（静水或气泡水，瓶装或罐装），以替代其日常ASBs摄入。
终点
主要结局指标是从基线到24周的HbA1c变化。次要结局指标包括果糖胺水平、空腹血糖和胰岛素、体重以及连续血糖监测（CGM）得出的指标。
关键发现：挑战“水优于一切”模型
SODAS试验的结果出乎意料，并为非营养性甜味剂的文献做出了重要贡献。
主要结局：HbA1c水平
181名随机分组的参与者中有179人提供了24周分析的完整数据。与最初假设水会改善血糖控制相反，研究发现水替代组的HbA1c平均变化比继续饮用ASBs的组高0.29%（标准误0.12；P=0.013）。这表明切换到水的参与者相对于继续饮用低热量饮料的参与者，血糖控制相对恶化。
次要代谢指标
次要临床指标在两组之间未显示统计学显著差异，但仍与主要发现的方向一致。对以下指标没有显著影响：
– 空腹血糖和胰岛素水平
– 果糖胺（短期血糖控制指标）
– 体重和BMI
– CGM指标（时间在范围内、平均血糖）
水组缺乏体重减轻尤其值得注意，因为它表明去除ASBs（本身无热量）留下的热量空缺并没有转化为总体能量摄入的减少或代谢效率的提高。
专家评论：机制洞察和临床细微差别
SODAS试验的发现提出了关于对无热量甜味液体的行为和生理反应的关键问题。有几个假设可能解释为什么水替代未能改善，甚至可能恶化了HbA1c水平。
补偿假说
最突出的理论之一是行为补偿。ASBs提供高强度的甜味而没有热量。当习惯性喜欢甜味的患者改用纯净水时，他们可能会潜意识地从其他膳食来源寻求甜味或能量，例如富含碳水化合物的零食或更大的餐量。这种“甜牙”补偿可能导致餐后血糖波动增加，进而导致HbA1c升高。
食欲和饱腹感信号
一些研究者认为，ASBs中的甜味感官体验可能在食欲信号传导中发挥作用。尽管ASBs对肠-脑轴的长期影响仍在研究中，但SODAS试验表明，对于已经习惯这些饮料的人来说，去除它们并不会立即带来代谢益处，反而可能破坏已建立的饮食平衡。
研究局限性和普适性
需要注意的是，本研究的参与者糖尿病控制相对良好（HbA1c < 8.5%）。结果可能不适用于高血糖水平或不经常消费ASBs的患者。此外，24周的持续时间虽然对临床试验来说相当长，但可能无法捕捉到肠道微生物群或代谢率的非常长期适应。
结论：重新评估饮食指导
对于临床医生而言，SODAS试验提供了一个关于2型糖尿病患者饮料推荐的警示，反对一刀切的方法。尽管水对一般人群来说是最健康的饮料，但该试验并未提供证据表明强迫ASBs消费者改用纯净水会在6个月内改善与血糖相关的临床护理措施。
相反，医学营养治疗的重点或许应放在总碳水化合物摄入和整体饮食质量上，而不是特定去除非营养性甜味剂，前提是这些甜味剂用于替代含糖饮料。未来的研究应调查成功从ASBs过渡到水的个体的长期行为模式，以识别为何某些人可能会出现补偿性进食。
资助和注册
这项研究得到了美国国立卫生研究院（NIH）的资助。试验已在ClinicalTrials.gov注册。
参考文献
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