亮点
SHARP（Oddi括约肌切开术治疗急性复发性胰腺炎）试验是对胰腺分裂症进行小乳头切开术的最严格评估。该研究为胃肠病学界提供了几个关键发现：
- 与安慰剂手术相比，小乳头切开术并未显著降低复发性急性胰腺炎的风险（校正风险比0.83；95% CI，0.49至1.41）。
- 在次要结局方面，包括慢性钙化性胰腺炎、糖尿病或外分泌胰腺功能障碍的发展，未观察到显著差异。
- 干预后急性胰腺炎发作的频率在内镜治疗组和安慰剂对照组之间保持相当。
- 该手术存在一定的风险，干预组中有14.7%的患者在术后发生急性胰腺炎，而安慰剂组为8.2%。
引言：胰腺分裂症的困境
胰腺分裂症是最常见的胰管解剖变异，发生在大约5%至10%的人群中。它是由背侧和腹侧胰腺芽在胚胎发育过程中未能融合导致的。因此，大多数胰液必须通过较小的小乳头经Santorini导管排出，而不是通过较大的主乳头。几十年来，这种解剖结构被认为会导致相对流出道阻塞——常称为“背侧导管高血压”——这被认为会引发特发性急性复发性胰腺炎（ARP）。
基于这一生理前提，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合小乳头切开术成为广泛采用的干预措施。通过外科或内镜扩大小乳头，临床医生旨在促进更好的引流，防止导致胰腺炎的炎症级联反应。尽管许多观察性研究和回顾性队列研究提示有临床益处，但这些研究经常受到选择偏倚、缺乏对照组以及与侵入性手术相关的固有安慰剂效应的限制。SHARP试验旨在提供支持或反驳这一常见做法所需的高质量证据。
研究设计和方法
SHARP试验是一项多中心、安慰剂对照、双盲随机临床试验，在美国和加拿大的21个转诊中心进行。从2018年9月到2024年8月，该研究纳入了148名符合以下标准的成人：有两次或以上急性胰腺炎发作史，确诊胰腺分裂症，且无其他可识别的胰腺炎病因（特发性ARP）。已确诊慢性钙化性胰腺炎的患者被排除在外，以确保研究集中在预防复发性急性事件上，而不是管理终末期疾病。
参与者以1:1的比例随机分配接受ERCP联合小乳头切开术或安慰剂ERCP。为了维持盲法，安慰剂手术涉及镇静和将十二指肠镜插入小乳头水平，但不进行插管或括约肌切开术。患者和随访临床团队均不知晓治疗分配。主要终点是在随机分组后30天内发生后续急性胰腺炎发作的时间-事件结果。次要结局关注长期后遗症，包括外分泌和内分泌功能不全。
关键发现：不优于安慰剂
发表在JAMA上的SHARP试验结果对小乳头切开术的有效性提供了令人清醒的视角。在中位随访34个月期间，研究发现小乳头切开术组中有34.7%（75人中的26人）的参与者经历了急性胰腺炎的复发。在安慰剂组中，43.8%（73人中的32人）经历了复发。虽然干预组的原始百分比较低，但差异并不具有统计学意义，校正后的风险比为0.83（95% CI，0.49至1.41）。
此外，发作频率没有显示出临床上有意义的差异。干预组的发病率比为0.25，而安慰剂组为0.30。在检查进展为慢性疾病的数据时，结果仍然一致：慢性钙化性胰腺炎在治疗组中发展为4.0%，而在安慰剂组中为2.7%。同样，新发糖尿病和外分泌胰腺功能障碍的发生率在两组之间没有统计学上的显著差异。
安全性和手术风险
除了缺乏明确的疗效外，干预的安全性也值得关注。ERCP本身具有风险，而小乳头插管技术要求较高。试验报告称，术后30天内发生的急性胰腺炎——通常被认为是术后急性胰腺炎（PEP）——在进行小乳头切开术的患者中占14.7%。相比之下，未进行插管的安慰剂组在同一时间窗口内的胰腺炎发生率为8.2%。这表明，该干预不仅无法预防未来的特发性发作，还可能立即引发其试图治疗的状况。
专家评论：胃肠病学范式转变
SHARP试验紧随EPISOD试验之后，后者此前已经揭穿了用于III型Oddi括约肌功能障碍的胆道括约肌切开术的效用。这两项研究强调了介入医学中的一个反复出现的主题：看似生理合理并得到观察数据支持的手术往往在经过安慰剂对照随机试验的严格检验时失败。
临床专家提出了这些发现的几个原因。首先，胰腺分裂症在许多特发性ARP患者中可能是偶然的，而不是主要原因。遗传易感性（如CFTR、SPINK1或PRSS1突变）在这些患者中可能比解剖变异发挥更大的作用。其次，“阻塞”理论可能过于简单化；小乳头切开术可能解决了解剖问题，但未能解决胰腺组织的潜在炎症或遗传易感性。
对于临床医生而言，这些结果表明，小乳头切开术不应再被视为胰腺分裂症和ARP患者的首选或常规治疗。相反，管理应集中于积极的生活方式改变（戒酒和戒烟）、遗传咨询以及可能的药物治疗，而将内镜干预保留给高度选择的病例——例如那些有客观证据显示背侧导管扩张或药物治疗失败的患者，即使在这种情况下，SHARP数据也建议谨慎。
结论
SHARP试验提供了高水平的证据，表明ERCP联合小乳头切开术不能显著降低胰腺分裂症患者复发性急性胰腺炎的风险。鉴于缺乏明确的益处和已记录的手术风险，这些发现可能会导致临床指南的重大转变，并减少对这一适应症的小乳头切开术的使用。该研究强调了对内镜手术进行安慰剂对照试验的重要性，以确保患者不会因未经证实的益处而承受不必要的风险。
资助和临床试验信息
SHARP试验得到了国家糖尿病、消化系统疾病和肾脏疾病研究所（NIDDK）的资助。该试验在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT03609944。
参考文献
- Coté GA, Durkalski-Mauldin V, Fogel EL, 等. 用于治疗胰腺分裂症特发性急性胰腺炎的小乳头切开术：一项随机临床试验。JAMA. 2026;335(2):e2523988. doi:10.1001/jama.2025.23988。
- Cotton PB, Durkalski V, Paulus R, 等. 胆囊切除术后疑似Oddi括约肌功能障碍的内镜括约肌切开术对疼痛相关残疾的影响：EPISOD随机临床试验。JAMA. 2014;311(20):2101-2109。
- Fogel EL, Toth TG, Lehman GA, 等. 内镜小乳头切开术是否有效治疗胰腺分裂症和复发性胰腺炎？15年回顾性研究的结果。Gastrointest Endosc. 2007;65(5):AB154。
