引言：追求更优的肾脏保护
几十年来，2型糖尿病（T2D）的管理主要集中在血糖控制上。然而，这一范式已转向器官保护，特别是针对心血管和肾脏结局。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）已成为现代代谢治疗的两大支柱。尽管这两类药物在安慰剂对照试验中均显示出显著的肾脏益处，但临床医生长期以来一直面临一个难题：哪种药物在实际环境中更有效地保护肾功能？由于缺乏直接的头对头随机对照试验（RCT），《美国医学会内科学杂志》（JAMA Internal Medicine）上发表的一项新研究通过目标试验模拟设计提供了关键证据。
比较有效性研究亮点
由詹森及其同事领导的这项研究利用了丹麦全国登记数据，比较了SGLT2i和GLP-1RA的使用者。主要发现表明，在五年随访期内，SGLT2i治疗与GLP-1RA治疗相比，慢性肾病（CKD）和急性肾损伤（AKI）的风险显著降低。值得注意的是，对于没有预先存在的肾病的个体，肾脏保护效果最为明显，这表明SGLT2i在糖尿病肾病的初级预防中具有重要作用。
糖尿病肾病的临床负担
糖尿病肾病（DKD）仍然是全球终末期肾病（ESRD）的主要原因。尽管常规使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，许多患者仍继续经历估算的肾小球滤过率（eGFR）的进行性下降。SGLT2i和GLP-1RA的引入带来了新的希望，但它们的相对疗效一直存在争议。SGLT2i主要通过血流动力学机制起作用——降低肾小球内压——而GLP-1RA被认为通过抗炎和代谢途径发挥肾脏保护作用。了解哪种途径能提供更好的长期结果对于个性化T2D管理至关重要。
研究设计和方法：模拟金标准
为了应对缺乏头对头RCT数据的问题，研究人员采用了目标试验模拟设计。该方法将RCT的严谨性应用于观察数据，最小化常见的偏倚，如不朽时间偏倚和选择偏倚。研究包括2014年至2020年间在丹麦开始使用SGLT2i的36,279名个体和开始使用GLP-1RA的18,782名个体。所有参与者之前都接受过二甲双胍治疗，确保基线相对同质。
终点和统计严谨性
两个共同主要结局被精心定义。慢性肾病（CKD）被定义为eGFR减少40%、严重白蛋白尿或肾功能衰竭的复合指标。急性肾损伤（AKI）使用平均累积计数（MCCs）评估，以考虑每个个体可能发生的多次事件。为了确保组间可比性，研究人员使用了逆概率治疗加权（IPTW），调整了广泛的基线特征，包括年龄、性别、糖尿病病程、合并症和基线肾功能。
关键发现：SGLT2i vs. GLP-1RA
结果为肾脏结局提供了明确的信号。SGLT2i组的5年加权CKD风险为6.7%，而GLP-1RA组为8.2%。这相当于风险比（RR）为0.81（95% CI, 0.76-0.87），表明SGLT2i相对于GLP-1RA的相对风险降低了19%。绝对风险差异为-1.5%，这意味着每67名用SGLT2i替代GLP-1RA治疗的患者中，可以预防一例CKD。
对急性肾损伤的影响
最引人注目的发现之一是AKI负担的减少。SGLT2i组的5年每100人MCC为25.2，而GLP-1RA组为28.7。MCC比值为0.88（95% CI, 0.83-0.93），表明SGLT2i使用者的AKI事件减少了12%。这一发现尤为重要，因为早期有担忧认为SGLT2i可能会因对肾小球的初始血流动力学效应而增加AKI风险；这项研究强化了越来越多的共识，即SGLT2i实际上对AKI具有保护作用。
次要结局：复杂的图景
虽然SGLT2i在预防CKD和AKI方面领先，但次要结局揭示了更复杂的相互作用。GLP-1RA使用者在减少白蛋白尿和总体死亡率方面表现稍好。这表明，虽然SGLT2i可能在保持GFR和防止急性小管损伤方面更胜一筹，但GLP-1RA可能在减少蛋白排泄和提供影响生存的更广泛心血管或代谢益处方面具有独特优势。
亚组分析：初级预防 vs. 次级预防
研究人员根据预先存在的心血管和肾病进行了分层。在基线时没有预先存在的肾病的个体中，SGLT2i在减少CKD和AKI方面的效果最为明显。这突显了SGLT2i作为初级预防策略的潜力，早期干预以防止结构性肾损害的发生。
专家评论和机制见解
SGLT2i为何在这些特定的肾脏指标上优于GLP-1RA？专家们指出，SGLT2抑制的独特血流动力学效应是关键。通过抑制近端小管中的葡萄糖和钠重吸收，这些药物增加了致密斑的钠递送，恢复了管球反馈并引起入球小动脉收缩。这减少了肾小球高滤过——早期糖尿病肾病的标志。
相比之下，GLP-1RA可能通过不同的渠道起作用。它们减少全身炎症、氧化应激和血压，这可能解释了其在减少白蛋白尿——内皮功能障碍的标志——和死亡率方面的优越表现。临床意义在于，这两种药物可能是互补的而不是互斥的，但对于主要风险是GFR下降的患者，SGLT2i可能是首选的起点。
研究局限性
尽管设计稳健，但该研究仍存在观察数据固有的局限性。残留混杂因素仍然存在可能性，且研究主要在丹麦白人人群中进行，可能限制了对其他种族群体的推广。此外，CKD的定义依赖于登记数据，可能无法捕捉到eGFR的每一次轻微波动。
结论：塑造未来指南
詹森等人的研究提供了迄今为止最强有力的证据，证明SGLT2抑制剂在实际的2型糖尿病人群中预防硬性肾脏终点如CKD进展和AKI方面优于GLP-1受体激动剂。这些发现支持早期启动SGLT2i，尤其是对于肾功能下降风险高的患者。随着临床指南的不断演变，这项研究强调了选择合适工具以实现特定临床目标的重要性：SGLT2i用于肾小球滤过率的保护，GLP-1RA用于白蛋白尿的控制和心血管风险的降低。
参考文献
Jensen SK, Heide-Jørgensen U, Andersen IT, Bonnesen K, Fu EL, Thomsen RW, Christiansen CF. SGLT2 Inhibitors vs GLP-1 Receptor Agonists for Kidney Outcomes in Individuals With Type 2 Diabetes. JAMA Intern Med. 2026; doi:10.1001/jamainternmed.2025.7409.
