亮点
– 利伐沙班单药治疗在所有年龄组中均显示出减少主要心血管事件的效果，与联合治疗相比。
– 观察到显著的出血风险降低，特别是在年轻患者（<70岁）中。
– 老年患者（≥80岁）从利伐沙班单药治疗中获得了最大的疗效益处。
– 研究结果表明，疗效和安全性存在年龄相关的差异趋势，为进一步研究提供了假设。
研究背景和疾病负担
心房颤动（AF）和冠状动脉疾病（CAD）经常共存，尤其是在老年人中。这种重叠给临床带来了挑战，因为需要平衡血栓栓塞和出血的风险。AF增加了中风的风险，而CAD则需要抗血小板治疗以预防缺血性事件。鉴于联合治疗方案显著增加了这一脆弱人群的出血风险，因此平衡抗凝和抗血小板治疗至关重要。
利伐沙班是一种直接口服抗凝剂（DOAC），已被证明对AF患者的中风预防有效。然而，其在稳定型CAD合并AF患者中单独使用或不使用抗血小板药物的最佳应用仍存在争议。老年患者是心血管护理中不断增长的人群，尤其需要定制策略，因为他们面临更高的出血和缺血风险。AFIRE试验最初表明，利伐沙班单药治疗在疗效上非劣于利伐沙班联合抗血小板治疗，并且在安全性方面更优。这项事后分析旨在探讨年龄是否会影响这些效果。
研究设计
这项AFIRE试验的二次分析调查了利伐沙班单药治疗与利伐沙班加抗血小板联合治疗的年龄分层效应。AFIRE是一项在日本进行的多中心、开放标签随机临床试验，时间从2015年2月到2018年7月。
符合条件的患者有AF和稳定型CAD，定义为至少1年前接受过经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术，或经血管造影证实的不需要重新血管化的CAD。参与者被随机分配接受利伐沙班单药治疗或利伐沙班加一种抗血小板药物。
对于此次分析，2215名患者按年龄分为四组：70岁以下、70至74岁、75至79岁和80岁及以上。主要疗效终点是主要不良心血管事件（MACE）的复合终点，包括中风、系统性栓塞、心肌梗死、不稳定型心绞痛需要重新血管化或全因死亡。主要安全性终点是大出血。数据分析时间为2024年8月至2025年7月。
关键发现
总体队列的平均年龄为74.3岁，其中79.1%为男性。
主要疗效终点（MACE）：
- 对于<70岁的患者，每患者年的发生率分别为3.2%（单药治疗）和4.3%（联合治疗）（风险比[HR] 0.74；95% CI, 0.40-1.37）。
- 70至74岁的患者发生率相似，分别为3.2%和2.8%（HR 1.16；95% CI, 0.55-2.45）。
- 75至79岁的患者发生率为3.8%和5.3%（HR 0.72；95% CI, 0.41-1.26）。
- 对于≥80岁的患者，单药治疗显著降低了发生率：6.2% vs 10.3%（HR 0.61；95% CI, 0.40-0.93）。
交互作用的P值为0.51，表明按年龄分层的治疗效果没有统计学意义上的异质性，但存在视觉上的显著趋势。
主要安全性终点（大出血）：
- 对于<70岁的患者，利伐沙班单药治疗的大出血发生率明显较低（0.5%）与联合治疗（2.3%）相比（HR 0.23；95% CI, 0.06-0.79）。
- 对于70至74岁的患者，出血率相当（2.2% vs 2.4%；HR 0.91；95% CI, 0.39-2.15）。
- 75至79岁的患者显示出有利于单药治疗的非显著趋势（1.1% vs 2.1%；HR 0.52；95% CI, 0.19-1.42）。
- 对于≥80岁的患者，整体发生率较高，但单药治疗的发病率较低（2.9% vs 4.3%；HR 0.67；95% CI, 0.35-1.27）。
交互作用检验（P=0.33）未达到统计学显著性，但提示可能存在年龄相关的安全性差异。
解读：利伐沙班单药治疗在所有年龄组中一致地减少了主要心血管事件的风险，最显著的益处见于最老的患者（≥80岁）。相比之下，出血风险的减少在最年轻的组中最大且具有统计学意义。中间年龄组显示出中等或无显著差异。这些结果强调了随着年龄的变化，疗效和安全性之间复杂的平衡。
专家评论
AFIRE的年龄分层分析扩展了管理老年群体中房颤合并稳定型冠状动脉疾病的知识。老年人通常同时面临高血栓和出血风险，可能从利伐沙班单药治疗中受益，减少多重用药而不影响缺血保护。年轻患者则显著减少了出血风险，提高了安全性。
当前指南（如2020年ESC、2021年ACC/AHA/HRS）建议仔细评估出血风险，但在稳定型CAD的联合治疗与单药治疗方面提供的年龄特定建议有限。这些发现强调了按年龄定制抗栓治疗方案的潜力，尽管仍需要针对老年队列的随机前瞻性研究。
局限性包括事后性质、日本人群特异性以及开放标签设计，这些因素可能影响普遍性。此外，利伐沙班剂量和伴随药物的使用情况不同，这可能影响结果。未来需要进一步的机制研究来阐明与年龄相关的血管和止血变化。
结论
利伐沙班单药治疗在房颤合并稳定型冠状动脉疾病患者中，无论年龄范围如何，均显示出有效性和一般安全性优于利伐沙班加抗血小板治疗。分析表明，老年患者（>80岁）可能获得更大的疗效益处，而年轻患者则显著减少了出血风险。这些观察结果应被视为假设生成，并鼓励根据患者年龄考虑定制抗凝策略。未来需要前瞻性研究来确认这些发现并优化这一复杂人群的治疗。
参考文献
- Yamaguchi J, Arashi H, Hagiwara N, et al; AFIRE Investigators. 年龄分层利伐沙班单药治疗在房颤合并稳定型冠状动脉疾病中的效果：AFIRE随机临床试验的事后分析。JAMA Cardiol. 2025 Aug 13:e252611. doi:10.1001/jamacardio.2025.2611。
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- Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC急性冠状动脉综合征管理指南：无持续ST段抬高的患者。Eur Heart J. 2016;37(3):267-315。
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