亮点
- 对2,462名患者的系统回顾和荟萃分析发现，对于单侧侧颈淋巴结转移（LLNM）的中危甲状腺乳头状癌（PTC），全甲状腺切除术（TT）与肺叶切除术（LT）在无复发生存率（RFS）方面没有显著差异。
- 仅存在单侧LLNM（N1b）可能不需要全甲状腺切除术，挑战了2015年美国甲状腺协会（ATA）指南的传统解读。
- 亚组分析显示，在特定患者群体中，全甲状腺切除术后加用放射性碘（RAI）治疗并未提供统计学上显著的生存优势。
- 肺叶切除术可能为希望优化生活质量、减少永久性低钙血症和喉返神经损伤等手术并发症风险的患者提供更优的选择。
引言：甲状腺肿瘤学中的范式转变
在过去十年中，甲状腺乳头状癌（PTC）的管理经历了重大转型，从普遍的“一刀切”手术方法转向更加细致的风险分层策略。历史上，全甲状腺切除术（TT）是大多数PTC患者的金标准，尤其是那些出现任何程度淋巴结转移的患者。其理由很简单：完全切除甲状腺组织有助于使用放射性碘（RAI）进行辅助治疗和通过甲状腺球蛋白监测进行随访。
然而，2015年美国甲状腺协会（ATA）指南引入了一个更为保守的框架，建议对于低危肿瘤，肺叶切除术（LT）就足够了。尽管有这一转变，但被归类为中危（N1b）的侧颈淋巴结转移（LLNM）患者仍经常被引导进行全甲状腺切除术和辅助放射性碘治疗。这种更为激进的方法在临床优越性方面仍然是内分泌外科医生和肿瘤学家之间激烈争论的话题，因为支持在单侧LLNM背景下TT优于LT的证据稀少且不一致。
侧颈淋巴结转移的临床挑战
侧颈淋巴结转移是PTC的一个公认的预后因素，与中央区淋巴结转移（N1a）或无淋巴结转移的疾病相比，区域复发风险更高。因此，N1b状态传统上被视为全甲状腺切除术的指征。逻辑是，如果癌症已经扩散到侧颈部隔室，甲状腺内多灶性和隐匿性对侧病变的风险足够高，足以证明全切除术的合理性。
然而，TT相关的发病率——特别是由于甲状旁腺损伤导致的永久性低钙血症和双侧喉返神经麻痹——会严重影响患者的生活质量。如果LT可以为单侧N1b疾病提供同等的肿瘤控制效果，许多患者可能会避免终生需要甲状腺激素替代治疗和手术并发症的风险。李等人的最新荟萃分析发表在《国际外科学杂志》上，旨在为这一关键的临床权衡提供明确答案。
研究方法：系统的评估
研究人员进行了符合PRISMA/AMSTAR标准的系统回顾和荟萃分析，并在PROSPERO注册（CRD42023410775）。他们的目标是评估接受TT或LT的单侧LLNM中危PTC患者的无复发生存率（RFS）。研究者对PubMed、Web of Science和Cochrane图书馆进行了全面搜索，涵盖了2004年至2024年的文献。
纳入标准非常严格，专注于直接比较TT和LT在N1b人群中的研究，并提供足够的数据以计算危险比（HR）。两名独立的研究人员提取了数据，并使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估了纳入研究的质量，确保只有高质量的证据纳入最终分析。主要终点是RFS，使用随机效应模型或固定效应模型计算合并危险比，具体取决于异质性程度（I2统计）。
核心结果：降级手术无生存劣势
从最初的609篇参考文献中，8项研究符合最终标准，共涉及2,462名患者。其中，53.3%（1313/2462）接受了全甲状腺切除术，而46.7%（1149/2462）接受了肺叶切除术。分析得出了几个里程碑式的发现：
总体无复发生存率
主要分析表明，TT组和LT组之间的RFS没有统计学上的显著差异。合并危险比（HR）为1.08（95% CI 0.83-1.40，P = 0.56）。这一发现表明，对于单侧LLNM患者，甲状腺切除术的范围（全切除与部分切除）本身并不决定癌症复发的风险，前提是侧颈部疾病得到适当处理。
亚组分析：RAI问题
研究中最引人注目的方面之一是对放射性碘（RAI）作用的亚组分析。传统上，TT是为了使RAI成为可能。然而，数据显示：
- 比较LT单独治疗与TT + RAI：RFS无显著差异（HR = 0.66，95% CI 0.40-1.08，P = 0.10）。
- 比较TT单独治疗与TT + RAI：RFS无显著差异（HR = 0.87，95% CI 0.42-1.81，P = 0.37）。
- 比较LT与TT单独治疗：RFS无显著差异（HR = 1.16，95% CI 0.63-2.12，P = 0.64）。
这些结果挑战了长期以来认为所有N1b患者都需要辅助RAI的观点。在中危、单侧LLNM背景下，RAI的肿瘤学益处可能至多是微不足道的。
临床讨论：发病率与肿瘤控制
这项荟萃分析的结果对手术决策具有深远的影响。如果肿瘤学结局相当，重点就转移到手术发病率和患者偏好上。与肺叶切除术相比，全甲状腺切除术携带显著更高的暂时性和永久性低钙血症风险。在LT组中，保留的对侧甲状腺叶通常维持足够的甲状旁腺功能，并且在许多情况下，能够产生足够的甲状腺激素以避免或最小化外源性左旋甲状腺素的需求。
此外，虽然双侧喉返神经损伤的风险较低，但在肺叶切除术中完全消除。对于职业依赖声音完整性的患者或特别关注全甲状腺切除术代谢后果的患者，LT代表了一个高价值的手术选择。然而，临床医生必须保持警惕。研究专门针对单侧LLNM。在双侧淋巴结受累、大原发肿瘤（>4 cm）或明显的甲状腺外侵犯（T4）的情况下，全甲状腺切除术仍然是指征。
专家评论和局限性
尽管这项荟萃分析为N1b疾病中肺叶切除术的安全性提供了强有力的证据，但专家们警告说，患者选择仍然是关键。纳入的研究是回顾性的，这引入了选择偏倚的可能性——外科医生可能自然地为淋巴结负担较小或侵袭性特征较少的患者选择LT。另一个考虑因素是“复发”的定义在不同研究中可能有所不同，范围从生化复发到影像学识别的结构性疾病。
另一个考虑因素是监测方法。在TT后监测甲状腺球蛋白水平是简单的，但在LT情况下，剩余的叶会产生甲状腺球蛋白，使其作为复发标志物的敏感性降低。LT患者的监测更多依赖于连续超声检查，这需要高质量的放射学专业知识。尽管存在这些局限性，但在近2,500名患者队列中缺乏生存差异是一个强烈的信号，即医疗界应重新考虑N1b疾病“绝对指征”下的全切除术。
结论：对临床实践的影响
李等人的荟萃分析标志着中危PTC管理讨论中的一个转折点。对于没有其他高危特征的孤立性单侧侧颈淋巴结转移患者，肺叶切除术似乎是一种肿瘤学上安全有效的全甲状腺切除术替代方案。N1b疾病的出现不应再被视为自动要求全切除术和放射性碘治疗。
展望未来，TT和LT之间的选择应是一个共同决策过程，权衡肿瘤学安全性与每种手术方式的不同发病率和监测需求。未来需要更多的前瞻性随机试验来最终确认这些发现，但目前的证据支持对相当一部分PTC患者采取更为保守的手术路径。
参考文献
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