引言
脓毒症仍然是重症医学中的一个严峻挑战，其特征是由感染引起的宿主反应失调导致的生命威胁性器官功能障碍。在各种并发症中，脓毒症诱导的心肌病 (SICM) 是死亡率的主要贡献者。尽管其临床意义重大，但 SICM 的管理仍主要依赖支持性治疗，主要是因为其潜在的分子和细胞动力学尚未完全理解。传统研究通常将心脏视为同质的肌肉泵，但单细胞技术的最新进展揭示了更复杂的细胞异质性景观。
脓毒症诱导的心肌病的挑战
SICM 的特点是急性室功能障碍，包括收缩和舒张功能障碍，如果患者能够度过初始炎症风暴，这种功能障碍通常是可逆的。然而，SICM 的存在显著增加了死亡风险。历史上，提到的机制包括线粒体功能障碍、氧化应激和钙处理受损。然而，针对这些途径的疗法在临床试验中收效甚微。一个关键限制是缺乏关于单个心肌细胞如何响应脓毒症系统性炎症环境的高分辨率数据。
研究设计和方法
在发表于《欧洲心脏杂志》（2025年）的一项具有里程碑意义的研究中，Yang 等人使用单核 RNA 测序 (snRNA-seq) 映射了心脏在单细胞水平上的转录组动态。研究人员利用盲肠结扎和穿刺 (CLP) 小鼠模型模拟人类脓毒症。他们的研究涵盖了多种模型，包括：
实验模型
1. 体外：培养的新生大鼠心室肌细胞、人胚胎干细胞衍生的心肌细胞以及成年大鼠和人心室肌细胞。
2. 体内：CLP 诱导的脓毒症和脂多糖 (LPS) 诱导的心肌损伤小鼠模型。
3. 人类验证：分析人类心脏组织以确认发现的临床相关性。
关键发现：心肌细胞亚型的发现
snRNA-seq 分析显示，心肌细胞并不是单一的。在健康心脏中，心肌细胞主要分为三种不同的亚型：
1. 收缩心肌细胞：主要类型，负责心脏的机械工作。
2. 应激反应心肌细胞：一种在应激期间出现或扩增的特化亚型。
3. 过渡心肌细胞：介于两者之间的中间状态细胞。
表型转换
在脓毒症的早期阶段，研究观察到收缩心肌细胞显著转化为应激反应亚型。虽然这种转换导致心肌收缩力和整体心脏功能的可测量下降，但它似乎起到了保护作用。通过转变为这种应激反应状态，细胞能够抑制活性氧 (ROS) 的产生并减轻急性细胞损伤。这表明脓毒症初期的心脏抑制可能是一种适应性的生存机制——类似于“心肌冬眠”。
ERRγ作为分子开关的作用
通过详细的转录组图谱，研究人员确定雌激素相关受体γ (ERRγ) 是这种亚型转换的中心调节因子。ERRγ 是一种核受体，以其在高能量组织如心脏中调节氧化代谢和线粒体功能的作用而闻名。
研究发现，脓毒症导致收缩心肌细胞内的 ERRγ 表达显著减少。这种 ERRγ 的丢失触发了向应激反应表型的转变。相反，维持或恢复 ERRγ 水平可以防止这种转变，但干预的时间至关重要。
ERRγ激动剂的治疗潜力
这项研究最令人振奋的方面之一是 ERRγ 激动剂的治疗应用。在 CLP 小鼠模型中，急性感染期后给予 ERRγ 激动剂促进了应激反应心肌细胞向收缩亚型的“反向转化”。这一转变导致了：
– 心肌收缩力的提高。
– 室功能的恢复。
– 总体预后和生存率的提升。
这一发现对于脓毒症恢复期尤其相关，因为在该阶段，患者尽管原发感染已解决，但仍常面临持续的心脏无力。
临床意义和人类验证
研究人员成功地在人类心脏样本中验证了这些发现，证实了脓毒症诱发的心肌细胞亚型转换是一个保守的生物学过程。这弥合了啮齿动物模型与临床现实之间的差距，表明 ERRγ 靶向疗法可能是人类 SICM 的可行策略。
专家评论和机制见解
Yang 等人的研究提供了一个复杂视角，揭示了心肌细胞对脓毒症的“双刃剑”性质。向应激反应状态的转变可能是进化上保守的机制，以牺牲功能输出为代价保护细胞结构完整性。然而，在现代重症监护环境中，我们可以支持其他器官，持续的收缩功能丧失成为主要威胁。
生物合理性
鉴于脓毒症心脏中观察到的代谢变化，ERRγ 的参与在生物学上是合理的。脓毒症已知会诱导线粒体的“代谢昏迷”。由于 ERRγ 是核编码线粒体基因程序的主要调节因子，其下调解释了 SICM 中观察到的代谢关闭。通过使用激动剂重新激活该受体，我们实际上是在炎症威胁消退后“重启”心肌细胞的代谢引擎。
结论
这项研究代表了我们对脓毒症诱导的心肌病理解的范式转变。通过确定 ERRγ 为心肌细胞身份的守门员，它使该领域超越了对“炎症”的一般描述，转向特定的、可药物干预的细胞转换。激活 ERRγ 提供了双重好处：它尊重初始细胞反应的保护性质，同时为恢复恢复期的功能能力提供了明确的途径。未来的临床试验将需要确定在脓毒症患者中给予 ERRγ 激动剂的最佳窗口期，这可能会开启 ICU 精准心脏病学的新时代。
参考文献
1. Yang J, Wang Z, Lyu Y, et al. Oestrogen-related receptor γ in sepsis-induced cardiomyopathy: role of cardiomyocyte subtype conversion. Eur Heart J. 2025; doi:10.1093/eurheartj/ehaf980.
2. Al-Khafaji A, et al. Sepsis-induced myocardial dysfunction: from pathogenesis to treatment. Nat Rev Cardiol. 2020.
3. Giguère V. Transcriptional control of energy homeostasis by the estrogen-related receptors. Endocr Rev. 2008.
