引言：拔管时血流动力学支持的临床困境
从机械通气中解放患者是危重病管理中的一个关键里程碑。传统上，使用升压药物（如去甲肾上腺素）被视为相对禁忌症。现有的临床教条认为，如果患者需要外源性儿茶酚胺来维持平均动脉压，则可能缺乏处理增加的呼吸功和向自主呼吸过渡时心血管压力的生理储备。这种担忧在肥胖患者中尤为突出，这一群体具有独特的生理挑战和高呼吸并发症风险。
然而，新兴证据表明，完全停止升压药物后再拔管的严格要求可能会不必要地延长机械通气时间，从而增加呼吸机相关肺炎和ICU获得性无力的风险。De Jong等人（2025年）发表在《重症医学》上的最新标志性研究专门针对肥胖患者探讨了这一困境，提供了关于拔管时使用低剂量去甲肾上腺素是否真正影响再插管率的重要澄清。
ICU中肥胖的生理挑战
肥胖患者（体重指数[BMI]≥30 kg/m²）在重症监护室面临一系列独特的挑战。从呼吸角度看，他们通常表现出功能残气量（FRC）减少、肺顺应性下降和气道阻力增加。这些因素共同显著增加了呼吸功。此外，腹部脂肪组织对膈肌的头侧移位使这些患者容易发生基底肺不张和气体交换障碍。
从心血管角度来看，肥胖常伴有血容量增加、更高的心脏输出需求，以及某种程度的舒张功能障碍。从正压通气（减少左心室前负荷和后负荷）转向自主负压通气可能导致静脉回流和左心室后负荷急剧增加。在心功能储备有限的患者中，这种变化可能引发肺水肿——这是撤机失败的主要原因。因此，去甲肾上腺素——一种增加后负荷但同时维持灌注压的药物——在这一过渡期的安全性是一个重要的临床问题。
研究设计：严格的两阶段方法
为了调查这一问题，研究人员采用了一种严格的两阶段方法。第一阶段是对一个大型前瞻性收集的数据集（主要队列）进行回顾性分析，以确定拔管时使用去甲肾上腺素与随后临床结果之间的关联。
主要队列：真实世界证据
主要队列包括3,186名危重病患者，其中837人被归类为肥胖。这个大样本量允许对实践模式进行详细分析。在肥胖亚组中，213名患者（25%）在仍接受去甲肾上腺素支持的情况下拔管。中位剂量相对较低——绝对值为0.6 mg/h，根据实际体重换算为0.097 µg/kg/min。
验证队列：检验假设
认识到回顾性数据的局限性，作者使用来自多中心随机对照试验的数据（验证队列，NCT04014920）验证了他们的发现。该队列包括656名肥胖患者。使用RCT衍生的数据集进行验证显著提高了结果的可靠性，因为它减少了可能影响纯观察性设置中医生决策的混杂因素。
主要发现：队列间的一致性
研究的主要终点是在初次拔管后七天内的再插管率。结果在主要队列和验证队列之间显示出惊人的稳定性。
再插管率和血流动力学参数
在主要队列中，拔管时使用去甲肾上腺素的肥胖患者再插管率为16%，而未使用的患者为17%（p = 0.85）。这种缺乏统计显著性表明，在所用剂量下，去甲肾上腺素并未作为撤机失败的预测因子。
在验证队列中，结果相似：去甲肾上腺素组的再插管率为18%，无血管加压药组为15%（p = 0.45）。再次，差异没有统计显著性。有趣的是，研究人员还分析了2,349名非肥胖患者，发现类似的结果，这表明拔管时使用低剂量去甲肾上腺素的安全性可能是整个ICU人群中的普遍现象。
剂量特异性考虑
本研究的一个重要方面是去甲肾上腺素剂量的量化。中位剂量0.097 µg/kg/min代表了一个常见的临床阈值，通常描述为“低剂量”或“生理支持”。研究表明，在这些水平下，升压药物似乎不会干扰成功的拔管所需的呼吸力学或代谢需求。
机制洞察：血流动力学-呼吸界面
为什么去甲肾上腺素不会增加再插管风险？几个生理机制可以解释这些发现。首先，维持适当的平均动脉压（MAP）确保了呼吸肌肉的最佳灌注。膈肌疲劳是撤机失败的主要原因；通过确保膈肌获得足够的氧气供应，低剂量去甲肾上腺素实际上可能支持增加的呼吸功。
其次，对于可能有肥胖相关心肌病或舒张功能障碍的肥胖患者，控制MAP可能防止拔管时的压力应激引起的交感神经兴奋和随后的心动过速。虽然去甲肾上腺素增加后负荷，但其α-1肾上腺素能效应也增加静脉回流，这可能在向自主呼吸过渡期间以平衡心脏工作量的方式维持每搏输出量。
专家评论：转变拔管范式
这项研究为越来越多的文献做出了贡献，表明“全有或全无”的升压药物撤机方法已经过时。历史上，临床医生担心任何需要去甲肾上腺素的情况都表明处于“休克”状态，这与拔管不相容。然而，现代重症护理认识到，许多患者继续使用低剂量升压药物并不是因为急性循环衰竭，而是由于镇静剂引起的血管扩张、自主神经功能障碍或重大疾病后的轻微血流动力学设定点改变。
该领域的专家建议，重点应从药物的存在转移到患者的稳定性。如果患者正在使用稳定的低剂量去甲肾上腺素，达到了适当的液体平衡，并满足所有其他呼吸撤机标准（例如，成功通过自发呼吸试验[SBT]、咳嗽良好、精神状态正常），那么升压药物本身不应成为拔管的唯一障碍。
潜在偏倚和研究局限性
尽管进行了多中心验证，但仍需承认某些局限性。决定在使用去甲肾上腺素的情况下拔管通常是主观的，由经验丰富的临床医生做出。这可能引入选择偏倚，即只有“最健康”的血流动力学支持患者被选为拔管对象。此外，研究主要关注七天内的再插管情况；虽然这是一个标准指标，但它可能受到除拔管时即时血流动力学状态以外的因素的影响，例如后续医院获得性感染。
临床意义：何时进行拔管
对于床边临床医生来说，这项研究提供了信心。在肥胖患者中——他们已经面临困难气道和呼吸衰竭的高风险——需要低剂量去甲肾上腺素（通常<0.1 µg/kg/min）不应自动触发拔管延迟。
相反，临床医生应进行全面评估：
1. **血流动力学稳定性：** 最近6-12小时内去甲肾上腺素剂量是否稳定或减少？
2. **SBT表现：** 患者是否通过了自发呼吸试验且没有显著心动过速或高血压急症？
3. **液体状态：** 患者是否已充分利尿以最小化撤机引起的肺水肿风险？
4. **肥胖管理：** 是否有术后支持策略，如无创通气（NIV）或高流量鼻导管吸氧（HFNO）？
结论与总结
De Jong等人的研究（2025年）代表了循证撤机协议的重大进展。通过证明拔管时使用去甲肾上腺素不会增加肥胖患者的再插管率，作者挑战了长期存在的临床禁忌。这一发现允许更积极地从机械通气中解放患者，可能减少ICU住院时间和长时间插管相关的并发症。随着我们继续完善对血流动力学-呼吸界面的理解，重点仍然是个体化患者护理，而不是僵化地遵循传统禁忌。
资金与临床试验
验证队列数据来自clinicaltrials.gov注册号NCT04014920的研究。作者报告与该队列分析的主要发现无关的具体利益冲突。
参考文献
1. De Jong A, Capdevila M, Aarab Y, et al. Norepinephrine use at extubation in critically ill patients with obesity: a cohort study with multicenter validation. Intensive Care Med. 2025;51(12):2341-2353. doi:10.1007/s00134-025-08066-x.
2. Jaber S, Quintard H, Cinotti R, et al. Risk factors and outcomes for airway management in the obese patient. Curr Opin Crit Care. 2018;24(1):33-40.
3. Thille AW, Richard JC, Brochard L. The role of ICU-acquired weakness in weaning failure. Intensive Care Med. 2013;39(11):2045-2048.
