院前卒中护理的发展
数十年来，卒中神经学的口号一直是‘时间就是大脑’。移动卒中单元（MSUs）——配备计算机断层扫描（CT）仪、即时实验室检测和专业团队的特种救护车——彻底改变了卒中护理的‘黄金一小时’。通过将急诊部门的诊断和治疗能力直接带到患者家门口，MSUs显著缩短了溶栓时间并改善了功能结局。然而，一个关键的后勤挑战仍然存在：这些单元的人员配置。历史上，许多MSU项目依赖于在车辆上物理存在的神经科医生。虽然这确保了立即的专业知识，但这是一个资源密集型模型，消耗了专家整个班次的时间来处理相对较少的病例。远程医疗已经作为潜在替代方案出现，但直到现在，这两种模式尚未在头对头随机试验中进行比较。最近发表在NEJM Evidence上的MSU-TELEMED试验提供了指导这一选择的首个高级别证据。
MSU-TELEMED试验：研究设计和方法
MSU-TELEMED是一项随机、开放标签、盲终点试验，旨在确定基于远程医疗的护理模式是否能匹敌或超越传统的车载神经科医生模式。该研究按天前瞻性地随机分配MSU护理，分为车载神经科医生或远程医疗神经科医生。这种设计使研究人员能够考虑卒中表现的固有变异性以及地理挑战。
试验包括275名疑似卒中的参与者。在远程医疗组（n=135），神经科医生通过远程中心的高清视频链接提供咨询；而在车载组（n=140），神经科医生在MSU上物理存在。主要结果是一个使用‘胜率’方法的分层复合结果。这种复杂的统计方法优先考虑以下顺序的结果：（1）安全性，（2）现场到治疗决策时间，（3）神经科医生总病例时间中直接参与患者护理的比例。‘胜率’方法在卫生服务研究中特别有用，因为它可以同时评估临床疗效、安全性和运营效率。
关键发现：效率与效能的结合
MSU-TELEMED试验的结果显著偏向远程医疗模型。主要结果分布显示，远程医疗组的胜/平/负比例为76%/4%/20%，调整后的胜率为3.5（95% CI, 2.4-5.1）。这表明，与车载模型相比，远程医疗模型在复合指标方面提供‘胜利’的可能性显著更高。
安全性和临床等效性
安全是分层结果中的首要优先事项。试验发现，两组之间的安全事件几乎相同。具体而言，远程医疗组中有13%的患者和车载组中有12%的患者经历了安全事件（风险比0.9；95% CI, 0.5-1.8）。这一发现至关重要，因为它使临床医生确信，缺乏物理存在的神经科医生不会增加急性卒中管理过程中程序错误或不良事件的风险。
时间效率悖论
在速度方面，车载神经科医生模型稍有优势。车载护理的中位现场到治疗决策时间为13分钟，而远程医疗护理为19分钟。中位时间的调整差异为4分钟（95% CI, 1.9-5.9）。尽管每一分钟在卒中护理中都至关重要，但这一6分钟的中位差异必须与更广泛的运营效益相权衡。许多专家认为，4到6分钟的延迟，虽然在统计上显著，但在临床上可能并非不可接受，如果它有助于实现更可持续的服务模式的话。
资源利用：决定因素
两种模型之间最显著的差异在于神经科医生资源的利用。在远程医疗组中，神经科医生直接参与患者护理的中位百分比为100%。相比之下，车载神经科医生只有33%的时间直接参与护理，其余时间则用于运输或待命。这一调整后的63个百分点差异（95% CI, 53-74）突显了车载模型的巨大低效。在远程医疗框架下，一名神经科医生可以覆盖多个MSUs，或继续他们的医院职责，同时保持‘待命’状态以应对院前紧急情况。
专家评论：权衡取舍
MSU-TELEMED试验提出了一个经典的医疗保健权衡：轻微的程序速度损失换取系统效率的重大提升。从健康政策的角度来看，远程医疗模型是明显的赢家。在许多地区，存在慢性血管神经科医生短缺。要求专家在救护车上坐8小时班，只为看两三个病人，往往是不可持续的人力资本使用方式。通过使用远程医疗，卫生系统可以更有效地扩大其MSU项目，可能在相同的专家数量下在更广泛的地理区域内部署更多单元。
然而，远程医疗组的4分钟延迟值得进一步调查。这种延迟通常源于建立稳定连接、进行远程神经检查和通过基于云的服务器审查影像所需的时间。随着5G技术和移动连接的不断改进，这一时间差距可能会进一步缩小。此外，人工智能辅助影像和自动通知系统的使用可能简化远程医疗工作流程，弥合远程和物理存在之间的差距。
结论：移动卒中护理的新标准
MSU-TELEMED试验提供了强有力的证据，证明基于远程医疗的移动卒中单元护理模式不仅安全，而且在综合临床和运营因素方面更优。尽管车载模型在速度上有微小的优势，但远程医疗模型在神经科医生效率方面提高了三倍。对于希望实施或扩大院前卒中服务的卫生系统来说，远程医疗模型代表了确保专业化护理既可及又可持续的最可行路径。
资金和临床试验信息
本研究由Sylvia和Charles Viertel慈善基金会和医学研究未来基金（MRFF）‘黄金一小时’计划资助。ClinicalTrials.gov编号：NCT05991310。
参考文献
Yogendrakumar V, Balabanski AH, Johns H, 等. 移动卒中单元的远程医疗护理模式的随机试验。NEJM Evid. 2025年12月22日；EVIDoa2500217。doi: 10.1056/EVIDoa2500217。
