亮点
最近的证据表明，目前欧洲心脏病学会（ESC）对心力衰竭（HF）中铁缺乏（ID）的定义可能需要完善。来自近期里程碑式研究的关键要点包括：
- 转铁蛋白饱和度（TSAT）<20% 和血清铁 ≤13 μmol/L 与功能能力（6分钟步行距离）降低和临床结果恶化的关系更为密切，而铁蛋白水平则不是。
- 在射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者中，TSAT <20% 与心力衰竭住院和心血管死亡的关联最强。
- TSAT和血清铁随时间的变化，而不是铁蛋白，与血红蛋白水平和运动耐量的改善相关。
- 无论患者是否贫血，TSAT <20% 的预后价值仍然显著。
背景：心力衰竭中铁缺乏的负担
铁缺乏（ID）是心力衰竭患者中最常见的合并症之一，影响约50%的人群。与营养性铁缺乏不同，心力衰竭中的铁缺乏往往是功能性的，系统性炎症导致铁在网状内皮系统中的储存，使其无法用于代谢过程。这种细胞铁缺乏损害心肌能量代谢，减少骨骼肌功能，并加剧心力衰竭的症状，无论是否存在贫血。
历史上，心力衰竭中铁缺乏的诊断依赖于ESC指南：铁蛋白水平 <100 ng/mL 或铁蛋白水平在100-299 ng/mL之间且TSAT <20%。然而，由于铁蛋白是一种急性期反应物，其水平可因心力衰竭的慢性炎症状态而升高，从而掩盖真正的铁缺乏状态。这导致了对哪些铁指标——铁蛋白、TSAT或血清铁——最能反映疾病的生物学和预后现实的重新评估。
诊断挑战：当前定义与临床现实
医学界正在重新审视如何解读铁状态。HEART-FID试验、瑞典心力衰竭注册研究和丹麦心力衰竭注册研究最近提供了大量数据集，挑战了现状。这些研究共同表明，传统上在临床试验和指南中使用的以铁蛋白为主的定义可能不是识别最高风险患者或最有可能从静脉补铁中受益患者的最有效工具。
HEART-FID研究的证据：优先考虑功能能力
HEART-FID（心力衰竭中铁缺乏患者使用羧基麦芽糖铁）试验评估了2,951名射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者。尽管试验要求患者符合ESC的ID定义，但研究人员进行了事后分析，以确定哪些单个指标与患者结果的相关性最密切。
结果令人震惊：虽然近90%的参与者铁蛋白水平 <100 ng/mL，但只有约40%的TSAT <20%。关键的是，TSAT <20% 和血清铁 <13 μM 的患者基线NYHA功能分级更差，6分钟步行距离（6MWD）更短，血红蛋白水平更低。此外，研究发现，TSAT和血清铁在6个月内的变化直接与6MWD和血红蛋白的改善相关，而铁蛋白的变化则没有显示出相同的功能相关性。这些发现表明，TSAT是更动态且临床上更相关的可用铁指标，用于线粒体和红细胞生成功能。
瑞典心力衰竭注册研究的见解：跨射血分数表型的影响
对ID定义最全面的评估来自瑞典心力衰竭注册研究，该研究包括20,673名患者。这项研究评估了四种不同的ID定义，涵盖了射血分数范围：HFrEF、HFmrEF（轻度降低）和HFpEF。
ID的患病率在HFpEF组最高（使用指南标准高达54%）。研究发现，虽然所有定义都与症状恶化相关，但单独的铁蛋白 <100 μg/L 与任何不良临床结果无关。相反，TSAT <20% 和IRONMAN试验标准（TSAT <20% 或铁蛋白 <100 μg/L）独立与更高的心血管死亡和心力衰竭住院风险相关。值得注意的是，TSAT <20% 的预后强度在HFpEF患者中最为明显，这一群体的有效治疗手段非常有限。这表明，TSAT <20% 应作为识别高风险患者的主要指标，无论是临床实践还是未来试验的纳入标准。
新发心力衰竭：丹麦注册研究的教训
丹麦心力衰竭注册研究提供了9,477名新发慢性心力衰竭患者的见解。该注册研究强调了ESC定义的局限性。大约26%的低血清铁患者和15.5%的低TSAT患者不符合ESC指南的ID标准，这意味着相当一部分铁缺乏患者可能在标准护理中被忽视。
丹麦数据显示，由TSAT <20% 或血清铁 ≤13 μmol/L 定义的ID与全因死亡和心血管死亡的风险增加有关，无论患者是否贫血。对于非贫血患者，TSAT <20% 的全因死亡危险比（HR）为1.57（95% CI: 1.30-1.89）。相比之下，ESC指南定义仅在非贫血患者中与死亡率相关，在贫血患者中失去其预后意义。这强化了TSAT和血清铁是铁缺乏系统影响的更可靠指标的观点。
专家评论：机制原理和临床转化
为什么TSAT在预测结果方面优于铁蛋白？从机制上讲，TSAT反映了血清铁与总铁结合能力的比例，代表了立即可用于组织运输的铁量。在心脏中，铁是线粒体电子传递链中酶的重要辅因子。当TSAT较低时，心肌细胞的铁供应受损，导致ATP产生减少和收缩效率降低。
虽然铁蛋白在健康个体中反映了体内总铁储存，但在慢性心力衰竭的背景下变得不可靠。作为一种急性期蛋白，铁蛋白受促炎细胞因子如IL-6和TNF-α的上调。因此，心力衰竭患者可能在功能性铁严重耗尽的情况下仍具有“正常”的铁蛋白水平。最近的数据表明，临床医生在评估患者是否需要铁治疗时应更加重视TSAT <20% 和血清铁 ≤13 μmol/L。
研究局限性和考虑事项
尽管证据强烈支持TSAT，但需要注意的是，大多数随机对照试验（如FAIR-HF、CONFIRM-HF和AFFIRM-AHF）使用ESC定义进行入组。因此，目前关于静脉补铁（特别是羧基麦芽糖铁）益处的证据技术上与这些指南标准相关。然而，HEART-FID的事后分析和注册研究数据表明，低TSAT的患者亚组可能获益最大。
结论：迈向以TSAT为中心的方法
心力衰竭中铁缺乏管理的格局正在演变。HEART-FID和主要欧洲注册研究的集体证据表明，我们目前对铁蛋白的依赖可能是错误的。TSAT <20% 和血清铁 ≤13 μmol/L 一致被认为是所有心力衰竭表型中功能障碍、住院风险和死亡率的更优指标。
对于临床医生而言，这些发现建议进行实际转变：在审查铁研究时，TSAT值应该是首先关注的指标。识别和治疗低TSAT的患者——即使他们的铁蛋白似乎较高——可能是改善心力衰竭人群生活质量的关键。
参考文献
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