引言：老龄化人群中的抗凝挑战
管理老年患者的房颤（AF）是当代临床心脏病学中最显著的悖论之一。尽管高龄是血栓栓塞性卒中的强风险因素，但同时也是传统抗凝药物引起重大出血并发症的主要驱动因素。目前的标准治疗药物，特别是直接口服抗凝药（DOACs）如利伐沙班，与维生素K拮抗剂相比已显著改善了结局。然而，颅内和胃肠道出血的风险仍然是实现最佳治疗的持续障碍，特别是在75岁及以上、常伴有虚弱、肾功能不全和多种合并症的患者。
Factor XI抑制剂的出现
寻找一种“保留止血”的抗凝药物引导研究人员关注接触激活途径，尤其是Factor XI（FXI）。与Factor Xa或凝血酶（Factor IIa）不同，后者对病理性血栓形成和生理止血都是必需的，Factor XI似乎在血栓传播中扮演着更为专业化的角色，而并非在血管损伤部位初始血块形成时严格必要。Abelacimab是一种高度有效的全人源单克隆抗体，可结合Factor XI并将其锁定在其无活性的酶原形式，通过每月一次的皮下给药有效提供长效抗凝效果。
AZALEA-TIMI 71分析的研究设计和方法
AZALEA-TIMI 71试验是一项随机、活性对照、剂量范围的二期研究，旨在评估Abelacimab的安全性和耐受性。该试验招募了1,287名有中高卒中风险（CHA2DS2-VASc评分≥4）的房颤患者。参与者以1:1:1的比例随机分配接受皮下注射Abelacimab 90 mg每月一次、Abelacimab 150 mg每月一次或口服利伐沙班20 mg每日一次（对于肌酐清除率在15-49 mL/min之间的患者剂量减少至15 mg）。
基于年龄的预设分析
这项特定分析调查了Abelacimab的安全性是否在不同年龄组中保持一致。研究人群被分为小于75岁和75岁及以上的两组。研究人员从分类和连续两个方面分析了出血结果，以确定通常与DOACs相关的年龄相关出血风险增加是否可以通过FXI抑制来缓解。主要终点是国际血栓与止血学会（ISTH）定义的主要或临床相关非大（CRNM）出血的复合终点。
关键发现：全年龄段的卓越安全性
分析结果提供了令人信服的证据，证明Abelacimab在高危老年人群中的安全性。在1,287名患者中，625名（49%）为75岁及以上。这一老年队列表现出更高的基线风险，包括较低的身体质量指数和较高的肾功能不全患病率（CrCl ≤50 mL/min的患者占33%，而年轻组为8%）。
出血事件的减少
在75岁及以上的患者中，两种剂量的Abelacimab与利伐沙班相比，在主要出血终点方面均显示出显著减少。具体而言：
Abelacimab 90 mg vs. 利伐沙班：
风险比（HR）为0.32（95% CI, 0.17-0.60），表示相对风险降低68%。
Abelacimab 150 mg vs. 利伐沙班：
HR为0.40（95% CI, 0.22-0.73），表示相对风险降低60%。年轻组也观察到了类似的获益幅度（90 mg的HR为0.28，150 mg的HR为0.35）。重要的是，按年龄分层的P值分别为0.85和0.84，表明Abelacimab的相对安全性优势与患者年龄无关。
绝对风险降低和年龄相关稳定性
最具临床意义的发现之一是绝对风险降低（ARR）。由于基线风险较高，75岁及以上的患者获得了更大的绝对获益。90 mg剂量的ARR为每100患者年7.1，150 mg剂量的ARR为每100患者年6.2。此外，虽然利伐沙班组的出血风险随年龄呈线性增加，但Abelacimab组的出血风险在所研究的年龄范围内保持稳定（交互作用的P值=0.33）。
机制见解：解耦止血与血栓形成
这些发现的生物学合理性在于内源性和外源性凝血途径的不同作用。标准DOACs抑制Factor Xa，这是共同途径中的一个“瓶颈”，对于创伤后迅速生成用于止血的凝血酶至关重要。相比之下，Abelacimab靶向Factor XI，后者主要参与凝血级联反应的放大。在没有FXI的情况下，身体仍然可以利用外源性（组织因子）途径启动止血。这种“解耦”表明，FXI抑制可以预防导致卒中的稳定闭塞性血栓，同时保持身体自然形成初级止血栓的能力。
专家评论和临床意义
AZALEA-TIMI 71数据表明，我们如何处理老年人的抗凝治疗方式可能会发生范式转变。历史上，医生常常对老年房颤患者治疗不足或选择较低剂量的DOACs，因为担心出血，这往往以牺牲卒中保护为代价。
临床普适性
跨年龄组的一致安全性尤其适用于“老老年”（85岁以上）患者，他们经常被排除在临床试验之外，但代表了房颤人群的一个不断增长的部分。如果在三期试验中证实Abelacimab的有效性，它可能成为HAS-BLED评分高、有非严重出血史或跌倒高风险患者的首选药物。
局限性和未来方向
作为一项二期试验，AZALEA-TIMI 71主要设计和定力用于评估安全性（出血）。它不是为了提供卒中预防疗效的最终评估。虽然出血减少非常显著，但临床界仍在等待大规模三期试验的结果，例如LILAC-TIMI 76，该试验正在评估被认为不适合当前口服抗凝治疗的患者使用Abelacimab的情况。此外，每月一次的皮下给药虽然对许多人来说很方便，但代表了房颤护理给药模式的转变，需要患者和提供者的教育。
结论
AZALEA-TIMI 71试验的预设分析确认，Abelacimab在老年房颤患者中的安全性显著优于利伐沙班。通过几乎消除年龄相关的出血风险增加，FXI抑制剂Abelacimab有望解决老年心脏病学中最大的未满足需求之一。如果三期数据证实这一安全性优势伴随着稳健的卒中预防，Abelacimab可能重新定义全球数百万老年患者的护理标准。
资金来源和试验注册
AZALEA-TIMI 71试验由Anthos Therapeutics资助。该研究在ClinicalTrials.gov注册（NCT04755283）。
参考文献
1. Al Said S, Patel SM, Giugliano RP, et al. Abelacimab vs Rivaroxaban in Older Individuals With Atrial Fibrillation: A Prespecified Analysis of the Phase 2b AZALEA-TIMI 71 Trial. JAMA Cardiol. 2026 Feb 4. doi:10.1001/jamacardio.2025.5418. 2. Hsu RK, et al. Factor XI Inhibition: A Novel Target for Anticoagulation. J Am Coll Cardiol. 2021;78(16):1621-1631. 3. Ruff CT, et al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation: The Future of Factor XI Inhibitors. Eur Heart J. 2023;44(32):3021-3033.
