引言
低级别子宫内膜间质肉瘤 (LG-ESS) 在妇科肿瘤学中具有独特的挑战。虽然它是第二常见的恶性子宫间叶肿瘤，但其临床过程通常比侵袭性平滑肌肉瘤温和得多。然而，这种温和的表现可能是误导性的。显著比例的患者面临严重的发病率、晚期复发甚至死亡，但临床医生长期以来一直难以识别哪些肿瘤会表现出侵袭性。2025 年发表的两项具有里程碑意义的研究提供了关于驱动预后的临床病理特征和传统辅助治疗有效性的关键见解。
要点
- 宫颈间质受累被确定为 LG-ESS 患者无复发生存期 (RFS) 较短的重要独立预测因素。
- 黏液样间质的存在和缺乏常规形态与较差的肿瘤学结果相关。
- 大规模 SEER 数据分析证实，辅助外照射放疗 (EBRT) 未能改善 LG-ESS 的总生存期 (OS) 或癌症特异性生存期 (CSS)。
- 回顾性队列研究显示，淋巴结切除术和双侧输卵管卵巢切除术 (BSO) 等手术扩展并未显著提高生存率，支持向更保守、个体化护理的转变。
临床病理谱系：102 例肿瘤队列的见解
研究设计和人群
在 Devins 等人（2025 年）的一项综合研究中，研究人员评估了 102 名 LG-ESS 患者，年龄范围为 21 至 74 岁（中位数：47 岁）。这项研究特别重要，因为它进行了深入的病理评估和长期随访（中位数 79 个月）。所有患者均接受了子宫切除术，并使用 FIGO 2018 和 1988 系统进行分期。
形态多样性和生长模式
尽管 95% 的肿瘤表现为类似于增殖期子宫内膜间质的常规形态，但该研究强调了 LG-ESS 的显著异质性。观察到的变体包括：
- 纤维母细胞样外观（n=35）
- 平滑肌分化（n=23）
- 性索样分化（n=21）
- 间质玻璃样变（n=21）
- 黏液样间质（n=9）
较少见的特征如腺体分化、蜕膜样外观甚至横纹肌母细胞分化也被记录在案，强调 LG-ESS 可能模仿各种其他子宫病变，可能导致诊断陷阱。
预测复发和生存
5 年无复发生存率 (RFS) 为 80%，但在 10 年时降至 51%，强调了长期监测的必要性。统计分析显示，宫颈间质受累（P=0.018）和黏液样间质（P<0.001）与较短的 RFS 相关。有趣的是，完全缺乏常规成分的肿瘤具有更差的疾病特异性生存率 (DSS)（P=0.048）。多变量分析显示，宫颈间质受累仍然是复发的唯一独立预测因素（HR: 16.939）。
评估辅助干预措施：SEER 分析
方法和倾向评分匹配
与病理发现平行，Jian 等人（2025 年）使用监测、流行病学和最终结果 (SEER) 数据库进行了一项大规模回顾性研究，分析了 2000 年至 2021 年间诊断的 1,254 名患者。为了考虑选择偏差，研究人员利用倾向评分匹配 (PSM) 将接受外照射放疗 (EBRT) 的患者与未接受放疗的患者进行比较。
生存结果和放疗
结果是明确的：EBRT 未能提供生存获益。PSM 后，总体生存率的危险比 (HR) 为 1.21（95% CI 0.61-2.39），癌症特异性生存率为 1.75（95% CI 0.69-4.43）。放疗、淋巴结切除术或 BSO 均未与改善的结局相关。相反，预后主要由不可改变的因素驱动，如年龄较大、肿瘤较大和高级别 FIGO 期。值得注意的是，化疗的使用与较差的结局相关，这可能反映了其在最侵袭性或晚期病例中的应用，而非缺乏疗效本身。
专家评论：转变治疗范式
惰性挑战
这两项研究的结果表明，传统的“一刀切”LG-ESS 管理方法——通常涉及侵入性手术和辅助放疗——对于许多患者来说可能是不必要的。只有“轻微浸润”的肿瘤仍可能在数十年后复发，这表明 LG-ESS 是一个系统性或长期的生物学过程，而不是局部的手术问题。
机制见解
黏液样间质和宫颈受累与不良结局的关联可能指向特定的生物学途径或解剖扩散途径，这些途径无法通过局部放疗解决。SEER 研究中 BSO 的无效性尤其令人深思，因为 LG-ESS 传统上被认为对激素高度敏感。这表明，尽管激素剥夺是治疗的基石，但其在现代手术管理背景下对长期生存的影响需要进一步的前瞻性验证。
结论
LG-ESS 仍然是一种复杂的恶性肿瘤，其特点是缓慢但持续的进展。宫颈间质受累作为主要独立风险因素的识别为临床医生提供了新的风险分层工具。此外，缺乏证据支持常规使用 EBRT、淋巴结切除术和 BSO，这凸显了迫切需要转向以风险适应性策略为主导的方法，优先考虑生活质量并避免过度治疗。未来的研究应集中于分子谱型，以更好地了解晚期复发的驱动因素以及针对具有高危特征（如黏液样形态或宫颈受累）患者的靶向治疗潜力。
参考文献
1. Devins KM, Mendoza RP, Shahi M, et al. 低级别子宫内膜间质肉瘤：102 例肿瘤的临床病理和预后特征。Am J Surg Pathol. 2025;49(10):977-991. doi:10.1097/PAS.0000000000002428.
2. Jian H, Guo J, Zhao W, et al. 放疗在低级别子宫内膜间质肉瘤中的预后作用：基于 SEER 的研究。Cancer Control. 2025;32:10732748251356935. doi:10.1177/10732748251356935.
