亮点
– 在2000年至2015年间159,943名美国前列腺癌患者的回顾性队列中，估计通勤时间≥30分钟与全因死亡率（校正风险比aHR 0.91，95%置信区间0.89–0.93）和前列腺癌特异性死亡率（aHR 0.90，95%置信区间0.86–0.95）的校正风险降低相关。
– 作者认为这一反直觉的发现可能反映了高质量或更专业的护理集中在吸引远距离患者就诊的中心。
– 结果在各亚组中基本一致，但解释时必须考虑选择效应和可能延迟诊断或减少治疗接受度的访问障碍。
背景
及时且公平地获得高质量癌症护理是改善预后的核心组成部分。对于美国男性中最常见的恶性肿瘤前列腺癌，预后取决于诊断时的分期、肿瘤生物学特性和根治性或综合治疗（手术、放疗、系统治疗）的适当性和及时性。地理可及性长期以来一直被认为是影响癌症预后的潜在决定因素，但许多分析使用直线（欧几里得）距离作为通勤负担的代理指标。直线距离可能会在道路网络不规则、地理障碍或交通模式多变的地区误分类患者体验。基于道路网络估算的通勤时间是一种以患者为中心的可及性衡量标准，可以更好地捕捉影响寻求护理决策、治疗机构选择和复杂治疗方案依从性的物流负担。
研究设计
Korn等人使用多级流行病学肿瘤登记中心（Multilevel Epidemiologic Tumor Registry for Oncology, METRO），这是一个基于人群的登记中心，整合了多个州癌症登记中心的地理掩码住宅和治疗机构数据，评估从患者住所到治疗机构的估计通勤时间是否与前列腺癌患者的死亡率相关。该队列包括2000年至2015年期间来自七个地理区域（夏威夷、路易斯安那州、马萨诸塞州、新泽西州、俄亥俄州、犹他州和西雅图-普吉特海湾地区）的159,943名40至99岁的男性，随访截至2018年1月1日。
排除标准包括缺失随访、尸检诊断或缺失住宅或治疗机构数据。通勤时间分为<30分钟和≥30分钟两类，使用掩码地理编码和道路网络估算来反映合理的通勤负担。主要结局指标是全因死亡率和前列腺癌特异性死亡率，采用Cox比例风险模型进行分析，并调整了人口统计学、临床和登记水平的协变量。分析时间为2024年5月至2025年3月。
主要发现
人群和随访
分析队列包括159,943名男性（平均年龄66.3岁，标准差9.5岁）。中位随访时间约为101个月（四分位数范围57.3–120.0个月）。队列中，44.1%的患者估计通勤时间不到30分钟，55.9%的患者估计通勤时间为30分钟或更长。
主要结局
与先验预期相反，较长的通勤时间（≥30分钟）与较低的死亡风险相关。校正后的风险比显示，与通勤时间<30分钟相比，全因死亡率相对降低了9%（aHR 0.91；95%置信区间0.89–0.93），前列腺癌特异性死亡率相对降低了10%（aHR 0.90；95%置信区间0.86–0.95）。
亚组和敏感性分析
较长通勤时间与较低死亡率的相关性在大多数预设亚组（如年龄组、分期组）中基本一致，尽管作者强调鉴于区域护理模式的潜在异质性和未测量的混杂因素，这些发现应谨慎解读。论文指出，考虑访问障碍的重要性——无法旅行的患者由于交通或经济约束而可能经历更差的预后，这种模式在这些分析中无法完全捕捉，可能导致关联偏倚。
效应大小和临床意义
观察到的效应大小较为温和（相对风险降低在个位数百分比范围内），但由于样本量大和随访时间长，这些效应仍然值得关注。从公共卫生的角度来看，即使很小的相对改善累积到大量患者中也可能转化为有意义的绝对生命数量，但从观察数据中不能推断因果关系。
解读和专家评论
这些发现乍一看似乎矛盾：较长的通勤时间通常被视为护理的障碍，进而导致较差的预后。作者提出了符合现有卫生服务文献的合理解释。
1) 集中化和专业化
专科三级或高容量中心经常吸引来自更广泛区域的患者。高容量外科医生和多学科癌症中心可以提供更符合指南的护理、先进技术和参与临床试验——这些因素与多种癌症的更好外科和肿瘤学预后相关。Korn等人的发现可能反映了愿意或能够长途旅行的患者在更高质量的中心接受治疗，从而产生较长通勤时间的保护效应。这一解释与经典文献中医院和外科医生体积与复杂手术预后改善之间的联系（例如，Birkmeyer等人，N Engl J Med 2002）以及最近支持某些肿瘤治疗集中专家优势的数据一致。
2) 选择和混杂
长途旅行寻求护理的患者可能与当地治疗的患者存在系统性差异。他们可能具有更高的社会经济资源、更强的社会支持、更高的健康素养或选择性转诊以获得更有利的预后特征。尽管调整模型包括许多协变量，但残余混杂——特别是未测量的社会决定因素、表现状态或转诊偏倚——仍然是一个重大问题。
3) 测量问题和解释限制
通勤时间估计使用了地理掩码地理编码和道路网络以保护隐私，但仍近似于个体通勤体验。在30分钟处的二分类简化了一个连续暴露，可能会掩盖非线性关系。重要的是，通勤时间到治疗机构不包括用于诊断检查、随访访问或在不同地点接收综合治疗所需的通勤——可能低估了总体物流负担。此外，如果从未到达登记中心记录的治疗机构的患者未被充分代表，则可能被低估。
4) 聚合分析中隐藏的潜在危害
令人放心的整体关联并不能否定存在特定脆弱群体的事实，对他们来说，通勤负担显著恶化了预后。例如，缺乏交通工具的农村患者、行动不便的老年人和社会经济地位较低的群体可能经历延迟诊断或次优治疗接受度。聚合登记分析可能掩盖这些差异；按社会经济阶层、种族/民族、保险状况和农村地区的有针对性分析对于检测不平等至关重要。
局限性
关键局限性包括观察设计无法推断因果关系；未测量因素（社会经济地位、超出记录的共病、表现状态）的潜在残余混杂；依赖地理掩码住宅坐标和建模通勤时间而非患者报告的通勤体验；可能的选择偏倚，即全面记录在案的患者可能与从未达到记录护理的患者存在差异。通勤时间的二分类简化了复杂行为，可能无法反映对患者最相关的阈值。最后，结果在所包括地区之外的推广可能有限，特别是在服务不足或非常偏远的地区。
临床和政策意义
对于临床医生和医疗系统领导者，该研究突出了两个互补的信息：（1）集中化和专业癌症服务的集中可能带来预后益处，支持复杂肿瘤护理的区域性卓越中心的作用；（2）改善可及性仍然至关重要——除非系统解决交通、住宿、远程医疗支持的术前和术后访问以及低资源患者的支助，集中化护理的好处将无法公平实现。促进适当转诊途径并资助患者导航和交通援助的政策努力可以帮助协调集中化的好处与公平可及性。
结论
Korn等人报告称，在一个大型多州登记队列中，估计通勤时间≥30分钟与全因死亡率和前列腺癌特异性死亡率的轻微降低相关。最合理的解释是，较长的通勤时间选择了更专业的中心护理，这可能带来预后优势。然而，这一模式并不意味着通勤负担无害；访问障碍可能对特定脆弱群体产生不利影响。未来的工作应通过结合更丰富的社会经济地位、共病、患者报告的通勤负担和设施级别的质量指标，解开设施质量、患者选择和社会决定因素的影响。需要干预措施将专业化的益处与减轻通勤相关障碍的项目结合起来，以确保所有前列腺癌男性的预后得到公平改善。
资金和clinicaltrials.gov
主要研究发表在JAMA Network Open上，报告了由研究人员发起的、基于登记的资金来源，具体描述见手稿。由于这是观察性登记分析，无需在clinicaltrials.gov注册。完整的资金披露和致谢信息见Korn SM等，JAMA Netw Open 2025。
参考文献
1. Korn SM, Dagnino F, Daniels D, et al. Travel Time to Treating Facility and Mortality in Men With Prostate Cancer. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2546812. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.46812 IF: 9.7 Q1 .
2. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346(15):1128–1137. doi:10.1056/NEJMsa012337 IF: 78.5 Q1 .
3. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 2024;74(1):7-33. doi:10.3322/caac.21679 .
