高危单纯主动脉反流：未满足的需求
单纯原发性主动脉反流（AR）长期以来一直被认为是经导管主动脉瓣置换（TAVR）的最后前沿。虽然TAVR已经彻底改变了主动脉狭窄的管理，但在单纯AR中的应用仍然技术上具有挑战性。主要困难在于疾病的病理生理学特征：与主动脉狭窄不同，单纯AR通常表现为缺乏瓣膜钙化、主动脉瓣环扩大和升主动脉扩张。这些解剖特征为传统TAVR装置提供了不足的锚定点，导致瓣膜移位、瓣周漏和需要第二个瓣膜的风险较高。
对于被评估为高风险或无法进行传统外科主动脉瓣置换（SAVR）的严重AR患者，临床前景历来不佳。当前指南强调需要专门设计的装置来解决非钙化主动脉瓣的独特锚定要求。最近发表在《JACC: 心血管介入》上的先锋试验提供了关键的中期数据，展示了一种旨在填补这一治疗空白的新系统。
先锋瓣膜：为非钙化解剖结构设计的工程解决方案
先锋瓣膜系统是一种新型自膨胀式经股动脉TAVR装置，专门为单纯原发性AR设计。其设计通过纳入独特的锚定机制解决了钙化不足的问题。该系统具有可旋转的输送平台和三个独立角度可调的定位器。这些定位器设计用于夹住原生主动脉瓣叶，即使在没有钙化的情况下也能提供稳定固定。这种机械‘抓取’模仿了固定瓣膜的外科方法，显著降低了装置脱落或移位的风险。
研究设计和患者人群
该研究是一项前瞻性、单臂、多中心临床试验（ChiCTR2300075152），在15个高容量中心进行。共纳入110例连续的重度单纯原发性AR患者。纳入标准针对的是有症状且被认为不适合常规手术的高风险患者，由多学科心脏团队确定。
队列的基本特征反映了高风险人群。平均年龄为73.37 ± 4.21岁，中位数胸外科医师学会（STS）评分为5.97%，部分患者的评分高达8.63%。所有患者均进行了严格的术前影像学检查，包括多层螺旋计算机断层扫描（MDCT），以评估瓣环尺寸和适应先锋系统的适用性。
主要发现：技术成功和生存率
试验的主要焦点是评估技术成功和中期安全性。结果非常令人鼓舞，110例中有109例（99.1%）实现了技术成功。仅报告了一例瓣膜移位，这比使用第一代TAVR装置在标签外AR应用中的历史结果有了显著改善。
在一年随访期（中位时间为348天）内，安全性指标保持稳健。全因死亡率为2.7%（110例中有3例；95% CI: 0.9%-8.3%）。考虑到参与者的高手术风险，这一生存率尤为显著。此外，根据瓣膜学术研究联盟3（VARC-3）定义的主要卒中和其他并发症的发生率仍在可接受的临床阈值内。
血流动力学表现和心室重塑
除了安全性，研究还展示了先锋瓣膜的出色血流动力学表现。术后30天，平均主动脉瓣梯度为7.88 ± 2.7 mm Hg，平均有效孔面积（EOA）为2.2 ± 0.64 cm²。这些指标在一年随访期内保持稳定，表明瓣膜功能一致且无早期结构性恶化迹象。
对患者生活质量最重要的是，研究观察到显著的左心室（LV）重塑。慢性AR导致容量超负荷，引起LV扩张并最终导致心力衰竭。在植入先锋瓣膜后，左心室舒张末径（LVEDD）和收缩末径（LVESD）均有显著减少。这些解剖学改善与显著的功能增益相关：
功能恢复
患者在纽约心脏协会（NYHA）功能分级方面取得了显著改善。到一年时，大多数患者从III/IV级改善到I/II级。这在堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）得分的显著增加中得到了反映，表明整体健康状况和日常功能显著增强。
安全性考虑：起搏器植入
与许多自膨胀式TAVR平台一样，先锋瓣膜的一个持续监测领域是新永久起搏器植入（PPI）率。在本试验中，105名有风险的患者中有23人（21.9%；95% CI: 14.3%-29.8%）发生了新的PPI。尽管这一比率与其他在主动脉位置使用的自膨胀装置相当，但仍将是未来设备迭代和程序改进的焦点。临床医生必须在有效解决AR的好处与长期依赖起搏器的影响之间取得平衡。
专家评论：临床意义
先锋试验代表了经导管管理单纯AR的重要进展。多年来，临床医生一直在努力应对‘标签外’使用旨在治疗狭窄的装置，往往导致次优结果。先锋系统专用的定位机制似乎解决了非钙化区域锚定的主要解剖障碍。
然而，专家指出，虽然中期结果令人鼓舞，但长期耐久性数据（超过5年）将是关键，特别是如果TAVR要被考虑用于年轻AR患者。此外，21.9%的起搏器率表明可能需要进一步优化植入深度和装置张力。在15个不同中心的成功部署表明，先锋瓣膜具有可管理的学习曲线，这对于广泛的临床采用至关重要。
结论
前瞻性多中心先锋试验确认，先锋瓣膜系统是高危重度单纯原发性主动脉反流患者的安全有效干预措施。凭借99.1%的技术成功率、一年内的低死亡率以及显著的逆向心脏重塑证据，这种新型TAVR装置为之前选择有限的患者群体提供了急需的治疗替代方案。未来的研究可能会集中于扩展这些发现，涵盖更广泛的手术风险谱，并评估瓣膜的长期结构完整性。
