亮点
- 对TAVR后传导障碍（CDs）进行前瞻性、多中心的分层管理算法验证。
- 算法可行性和安全性得到确认，突发心脏死亡率极低。
- 永久起搏器植入率仍然较高，特别是在手术中出现高度阻滞的患者中。
- 各分层组在30天内的死亡率无显著差异。
背景
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是重度主动脉狭窄患者的变革性手术，尤其是在手术风险较高的患者群体中。然而，由于主动脉瓣环与心脏传导系统的接近，传导障碍（CDs）是常见的手术并发症。这些障碍可能表现为新发左束支传导阻滞（LBBB）、高度房室（AV）传导阻滞或完全性心脏阻滞。TAVR后的传导障碍给临床带来挑战，因为它们可能需要植入永久起搏器（PPM），增加医疗成本，并可能影响长期结果。
TAVR后CDs的管理策略一直存在差异，决策通常基于机构协议或操作者偏好，而非标准化的循证算法。PROMOTE研究旨在通过前瞻性验证一个预设的、分层管理算法来填补这一空白，该研究在一个大型多中心队列中进行。
研究设计
PROMOTE研究是一项前瞻性多中心调查，纳入了2,110名连续接受TAVR且没有既往永久起搏器的患者。参与者根据基线传导状态和围手术期事件被分为三组：
- NCD组：无既往右束支传导阻滞（RBBB）且无围手术期CDs。
- RBBB-NCD组：有既往RBBB但无围手术期CDs。
- CD组：任何围手术期CDs的发生。
该算法为每个组提供了管理建议，重点是心电图监测、遥测持续时间和PPM植入的起搏阈值。主要终点是30天内PPM植入率和死亡率（全因死亡和突发心脏死亡）。
关键发现
在2,110名患者中，32.0%属于NCD组，5.1%属于RBBB-NCD组，62.9%属于CD组。30天内，329名患者（15.6%）接受了PPM植入。分层率为：
- NCD组：5.5% PPM率
- RBBB-NCD组：15.9% PPM率
- CD组：20.7% PPM率
进一步分层显示，CDs亚型的比率明显更高：新发LBBB的手术率为17.4%，高度AV阻滞/完全性心脏阻滞的手术率为57.2%。
重要的是，在各组之间，30天内全因死亡率（NCD：1.2%，RBBB-NCD：0%，CD：0.7%；P = .45）或突发心脏死亡率（NCD：0.2%，RBBB-NCD：0%，CD：0.1%；P = .99）均无统计学显著差异。
专家评论
PROMOTE研究提供了令人信服的证据，表明在多个中心可以安全地实施TAVR后CDs的预定义分层管理方法。极低的突发心脏死亡风险证实了在选定情况下保守监测的安全性。然而，特别是在严重传导障碍中，持续高的PPM植入率突显了传导通路的持续手术风险。现有的解剖和手术因素——如深部假体植入、过度扩张和靠近传导组织的钙化——可能加剧了这种风险。
从转化角度来看，技术改进，如低轮廓瓣膜、可重新定位的装置和改进的成像引导，可能会减少CD风险。此外，在TAVR期间整合电生理研究或高级传导映射可能改善早期与延迟PPM植入的患者选择。
该研究的前瞻性性质和多中心设计增强了其普遍性，尽管在低容量中心或经验有限的操作者中结果可能有所不同。
结论
PROMOTE研究验证了TAVR后CDs的结构化管理算法，证明了其可行性、安全性和极低的突发心脏死亡风险。虽然死亡结果令人放心，但高PPM植入率——尤其是高度AV阻滞——仍然是一个挑战。需要关注手术技术和器械设计的预防策略，以进一步减少传导相关并发症。这项工作为全球统一的CD管理标准铺平了道路。
资金和ClinicalTrials.gov
资金详情见原出版物。临床试验注册：NCT标识符未在提供的摘录中明确报告；请查阅原始出版物获取注册详情。
参考文献
Rodés-Cabau J, Nombela-Franco L, Muntané-Carol G, Veiga G, Regueiro A, Nazif T, Serra V, Asmarats L, Ribeiro HB, Latib A, Poulin A, Cheema AN, Jiménez-Quevedo P, Gomez-Hospital JA, Ongay AG, Gabani R, Arzamendi D, Brener M, Calabuig A, Scotti A, Gelain MAS, Labinaz M, Cepas-Guillén P, Nuche J, Côté M, Del Portillo JH, Philippon F. 经导管主动脉瓣置换术后传导障碍管理的预设算法的前瞻性验证：PROMOTE研究。Heart Rhythm. 2025年10月；22(10):2635-2643. doi:10.1016/j.hrthm.2024.12.019。
