引言和背景
养老设施中的老年人跌倒是全球范围内导致疾病、丧失独立性、骨折和死亡的主要原因。2025年8月，Cochrane系统综述“养老设施中老年人跌倒预防干预”（Dyer等，2025）更新了104项涉及近69,000名居民的随机试验证据，明确了哪些策略可以减少这种环境下的跌倒。此次更新将养老设施的证据与医院的证据分开，并增加了自上次更新以来的33项新试验，改变了对几种干预措施的信心。
为什么这次综述现在很重要：养老院面临着居民复杂性增加（认知障碍、多病共存、多重用药）、劳动力压力和资源限制的问题。决策者需要明确的指导，了解哪些跌倒预防策略有效，对谁最有效，以及是否可能具有成本效益。
关键补充指南包括世界卫生组织关于跌倒预防的全球报告（2007年）、美国老年医学会/英国老年医学会实践声明（AGS/BGS，2011年），以及CDC的STEADI等国家项目。2025年Cochrane综述提供了专门针对养老设施的最新随机试验综合，并对研究结果赋予确定性评级，以指导实施。
新指南要点（主要发现）
– 多因素干预措施，根据个人情况定制并由设施工作人员积极参与，可能减少跌倒率和跌倒居民的数量（中等确定性证据）。当以定制方式和工作人员参与的方式实施时，这些干预措施可能会大幅降低跌倒率。
– 活动锻炼计划（作为结构化活动进行的平衡和功能训练）可能减少跌倒率和跌倒风险（中等确定性证据）。如果干预结束后不继续锻炼，效果会消失。
– 单独使用的药物优化策略可能对整体跌倒结果几乎没有影响或没有影响（中等到低确定性证据）；针对特定药物减量的证据非常不确定。
– 维生素D补充剂可能在参与者维生素D水平较低的试验中减少跌倒率（中等确定性证据），但不明显减少跌倒的人数。
– 通过营养师主导的菜单更改增加乳制品摄入量（蛋白质和钙）的营养干预，在一项大型试验中显示减少了跌倒和骨折（低确定性证据）。
– 关于不良事件和长期成本效益的证据仍然有限且多样。
快速临床要点
– 优先考虑多因素、定制的计划，积极吸引设施工作人员参与，并解决环境、移动、药物和营养风险。
– 实施或维持持续的锻炼计划（平衡/功能训练），而不是限时活动。
– 将药物审查纳入多因素方法；单独的药物减量干预对跌倒的影响不确定。
– 对于有记录的缺乏或低维生素D水平的居民，考虑维生素D补充剂；仅为了预防跌倒而普遍补充维生素D的支持较少。
更新的建议和与先前指南的关键变化
2025年Cochrane更新与早期综述的不同之处在于：
– 将养老设施的证据从医院环境中分离出来，使设施特定的结论更加清晰。
– 增加了许多大型集群随机试验（33项新试验；27,492名参与者），增强了对定制多因素方法和锻炼计划的信心。
– 使用亚组和定性比较分析表明，工作人员参与和根据居民情况（例如，痴呆症）定制实质性地改变了有效性。
– 明确指出，除非活动持续，否则锻炼的好处是时间有限的，这是早期综述指出但无法量化的一个细微差别。
这如何改变与先前指南相比的实践
– 早期指南建议进行多因素评估和针对性干预；2025年Cochrane更新加强了这一建议，但指出了交付模式的重要性：设施工作人员参与和定制放大了效果。
– 维生素D建议变得更加有条件：在基线维生素D水平较低的情况下，益处最为明显。
– 不应期望单靠药物审查就能大幅减少跌倒——临床医生应将药物减量纳入更广泛的计划，并测量结果。
按主题推荐
以下是根据综述总结的实用、基于证据的建议。每条建议都包括综述中所述的Cochrane确定性评级（高、中、低、非常低）。
多因素干预（评估+定制行动）
– 建议：提供多因素跌倒风险评估，随后根据识别的风险进行个性化干预（如锻炼、辅助设备、药物审查、环境改造、视力和失禁管理），并在设施工作人员积极参与下实施。（中等确定性证据：可能减少跌倒率和跌倒风险。）
– 与更大效果相关的交付特征：根据居民情况（包括痴呆症）明确定制，一线工作人员参与和培训以领导实施，以及在包内包含锻炼和药物优化。
锻炼（单一干预）
– 建议：为能够参与的居民提供结构化的主动锻炼计划，重点是平衡、力量和功能性任务；确保计划是持续的，而不是限时的。（中等确定性证据：可能在活动期间减少跌倒率和跌倒风险；高确定性证据表明，如果锻炼停止，效果不会持续。）
– 认知障碍：主动锻炼可能减少认知障碍居民的跌倒风险（低确定性证据）；适应性交付（较短的课程、监督的团体或个别课程）。
药物优化/审查/减量
– 建议：定期为跌倒风险较高的居民进行药物审查，重点关注精神药物、镇静剂和影响直立性血压的药物；将药物优化纳入多因素计划，而不是作为单一干预。（中等到低确定性证据：单独使用时总体几乎没有影响或没有影响；减量证据非常不确定。）
– 使用公认工具（如STOPP/START标准）识别潜在不适当的药物（参见参考文献）。药物变更应在临床监督下进行，并进行监测。
维生素D（带或不带钙）
– 建议：对于缺乏或可能缺乏维生素D（阳光暴露有限、虚弱、机构化）的养老院居民，考虑维生素D补充剂。基线维生素D水平较低的试验显示跌倒率降低，但减少跌倒人数的证据混合。（中等确定性证据表明，在缺乏人群中的跌倒率降低。）
营养：饮食蛋白质和钙
– 建议：整合营养师主导的营养策略，确保足够的蛋白质和钙摄入；一项试验发现，通过菜单重新设计增加乳制品摄入量可减少跌倒和骨折（低确定性证据）。将其作为多因素包的一部分，特别是对于营养不良的居民。
环境改造和辅助设备
– 建议：评估和解决环境危害（地板、照明、家具布局），并确保适当使用辅助设备。这是多因素计划中的标准做法；随机证据通常被纳入多因素包，而不是孤立的设备试验。
风险分层、监测和随访
– 建议：实施定期跌倒记录、跌倒后的持续风险再评估和干预保真度审计。持续交付和监测至关重要——当计划结束时，锻炼和许多多因素的好处会减弱。
不良事件和成本效益
– 跨试验不良事件报告不佳；临床医生应监测运动相关伤害、减量后直立性症状和维生素D引起的高钙血症（罕见）。
– 成本效益证据有限，但表明在某些情况下，一些多因素计划和锻炼干预可能是成本效益的；建议进行本地建模。
专家评论和见解
指南委员会和审稿人强调的内容
– 实施很重要：试验层面的结果差异更多是由计划的交付方式驱动的，尤其是设施工作人员是否接受培训并参与拥有和适应干预措施。
– 定制是关键：养老院的居民具有异质性；一个通用的包比个体化护理计划的效果要差，后者考虑到痴呆症、移动性、虚弱和个人目标。
共识领域
– 多因素、以居民为中心的方法应该是养老院跌倒预防的基础。
– 持续可行的锻炼计划是有益的，应在居民能够参与的地方优先考虑。
持续争议和研究空白
– 作为独立跌倒预防策略的药物审查角色仍有争议；需要高质量的结构化减量试验，以跌倒结果为重点。
– 维生素D：是否需要普遍补充以预防跌倒仍存在争议；在缺乏人群中，益处最为明显。
– 实施研究：哪些劳动力模型、培训包和质量改进策略最能将试验效力转化为常规护理，需要更多的研究。
对养老院和临床医生的实际影响
在设施层面
– 在入院时和每次跌倒后采用跌倒风险评估协议，将结果纳入个性化护理计划。
– 建立一个小的多学科跌倒团队（护士负责人、物理治疗师/职业治疗师、药剂师、营养师），指导一线工作人员并审计结果。
– 优先考虑可持续的锻炼选择（团体平衡课程、适合虚弱者的椅子力量训练）并常规安排和记录。
临床工作流程示例
– 药物审查：使用STOPP/START标准（O’Mahony 2015）标记高风险药物，并将减量试验与监测和非药物替代方案相结合。
– 营养：与营养师合作审核蛋白质/卡路里摄入量并调整菜单；一项大型试验显示，营养师主导的乳制品摄入量增加带来了益处。
实施清单（实际步骤）
– 基线跌倒审计和员工培训计划
– 标准化的跌倒风险评估工具
– 可衡量目标的个性化护理计划模板
– 安排的、监督的锻炼计划，设定参与目标
– 定期的药物审查，纳入护理计划
– 需要时进行营养筛查和营养师输入
– 持续收集跌倒、骨折和不良事件的数据
说明性患者案例
乔安·卡特夫人，85岁，患有轻度痴呆症和最近出现的尿失禁，三个月内发生了两次跌倒。使用2025年的循证方法，养老院的跌倒团队：
– 完成了多因素评估（移动能力、鞋子、药物清单、视力、环境）。
– 引入了一个定制计划：每周三次监督的平衡和力量训练，药物审查减少了夜间镇静剂剂量，改善了她房间附近的照明和无杂物通道，并由营养师提供的零食以增加蛋白质摄入。
– 六个月后，乔安·卡特夫人没有再次跌倒，并表示步行时信心增强。团队继续进行锻炼计划，并监测她的药物和营养。
这个案例展示了关键信息：根据居民情况进行干预，并让工作人员参与实施持续的计划。
参考文献
1. Dyer SM, Kwok WS, Suen J, 等. Interventions for preventing falls in older people in care facilities. Cochrane Database Syst Rev. 2025 Aug 20;8(8):CD016064. doi:10.1002/14651858.CD016064.
2. 世界卫生组织. 世界卫生组织关于老年人跌倒预防的全球报告. 日内瓦: 世卫组织; 2007. https://www.who.int/ageing/publications/Falls_prevention7March.pdf
3. 老年人跌倒预防小组; 美国老年医学会和英国老年医学会. 更新的美国老年医学会/英国老年医学会临床实践指南摘要：老年人跌倒预防. J Am Geriatr Soc. 2011;59(1):148–157.
4. 国家卫生与保健优化研究所 (NICE). 老年人跌倒：评估风险和预防. 临床指南 [CG161]. 伦敦: NICE; 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg161
5. 疾病控制与预防中心. STEADI — 老年人跌倒预防. CDC. 更新的资源和临床工具包. https://www.cdc.gov/steadi/index.html
6. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, 等. 老年人潜在不适当处方的STOPP/START标准：第2版. Age Ageing. 2015;44(2):213–218. doi:10.1093/ageing/afu145
最终注释
2025年Cochrane综述为养老设施提供了比以往更清晰、更高确定性的证据，即定制的多因素计划与工作人员参与和持续锻炼是有效的跌倒预防方法。设施领导者和临床医生应优先实施这些策略，同时认识到未来研究必须解决的差距，特别是在减量和长期成本效益方面。
