引言
在重症监护室（ICU）中优化抗生素治疗是管理脓毒症的基石，但仍然是临床药理学中最复杂的挑战之一。对于需要肾替代治疗（RRT）的危重患者，这一挑战更为复杂。与危重病相关的生理变化——如毛细血管渗漏、分布容积改变和器官功能波动——加上 RRT 提供的外源性清除作用，使得这一问题更加复杂。历史上，美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦在这类人群中的剂量通常是基于小规模研究或制造商建议，这些研究往往未能考虑到 RRT 模式的多样性和患者特定因素。最近发表在《重症医学杂志》上的 SMARRT 研究通过大规模、前瞻性、多国药代动力学（PK）分析提供了急需的明确性。
亮点
1. RRT 强度、持续时间和残余尿量是危重患者美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦清除的主要决定因素。
2. 延长或连续输注在使用较低总日剂量的情况下，始终优于短时间推注输注，以达到治疗目标。
3. 该研究提供了经过验证的剂量图谱，使临床医生能够根据具体的 RRT 设置和患者特征个性化抗菌治疗。
临床困境：RRT 患者的药代动力学
像美罗培南和哌拉西林这样的 β-内酰胺类抗生素表现出时间依赖性杀菌作用，即其疗效与其未结合药物浓度超过最低抑菌浓度（fT > MIC）的时间百分比有关。在 ICU 中，目标通常是 100% fT > MIC 或更高（例如 100% fT > 4x MIC），以确保对耐药性较低的病原体（如铜绿假单胞菌）的有效性，并防止耐药性的出现。
然而，RRT 增加了一层复杂性。无论患者是在进行连续静脉-静脉血液透析（CVVHD）、血液滤过（CVVH）还是持续低效透析（SLED），药物清除率都高度可变。过量给药可能导致神经毒性（尤其是美罗培南），而不足给药则可能增加治疗失败和死亡的风险。直到现在，临床医生还缺乏一个强大且通用的框架来应对这些变量。
研究设计和方法
SMARRT 研究是一项前瞻性、多国药代动力学调查，涉及 12 个国家 22 个 ICU 的 300 名患者。这种多样性是一个重要优势，因为它涵盖了全球各种临床实践和 RRT 协议。
患者群体和 RRT 模式
队列包括接受各种形式 RRT 的患者：连续静脉-静脉血液透析（13.0%）、血液滤过（23.3%）、血液透析滤过（48.4%）和持续低效透析（15.3%）。这种广泛的代表性确保了研究结果适用于大多数现代 ICU 设置。
分析方法
研究人员利用来自 234 名患者（8,322 份血样）的数据开发了独立的人群 PK 模型，并使用另外 66 名患者（560 份样本）的数据对外部验证了这些模型。然后进行了蒙特卡洛模拟，以确定针对肠杆菌科和铜绿假单胞菌的各种给药方案达到治疗目标的概率（PTA）。主要目标是整个给药间隔内未结合浓度超过 MIC。
关键发现：驱动药物清除的因素
该研究确定了三个关键因素，决定了 RRT 患者所需的美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦剂量：RRT 强度、RRT 持续时间和尿量。
RRT 强度和持续时间的影响
清除率与 RRT 强度（例如超滤液流速）成正比。强度更高的 RRT 自然需要更高的剂量以维持治疗水平。有趣的是，RRT 的持续时间也发挥了作用，反映了患者容量状态和药物分布随时间的稳定化。
残余尿量的作用
最具有临床相关性的发现之一是残余尿量的显著影响。即使在需要 RRT 的患者中，原生肾清除也可以有意义地促进药物消除。研究表明，不考虑尿量通常会导致非完全无尿患者的剂量不足。
延长输注的优势
在几乎每种模拟情景中，延长或连续输注（例如持续 3-4 小时或连续 24 小时输注）均优于短时间（30 分钟）输注。延长输注以较低的总日剂量实现了更高的 PTA。例如，较低剂量的连续输注更有可能达到 100% fT > MIC 目标，而不是较高剂量的推注。这在成本效益和减少剂量相关毒性方面具有重要意义。
结果：预测性能和验证
所开发模型的预测性能非常高。平均预测误差非常低（美罗培南为 -5.2%，哌拉西林为 -16.9%），表明这些模型在临床应用中非常可靠。研究人员利用这些模型创建了剂量图谱，提供了基于 RRT 模式、超滤液流速和患者尿量的具体剂量建议。
专家评论和临床应用
SMARRT 研究代表了 ICU 精准医学的转变。残余肾功能（通过尿量测量）必须纳入 RRT 期间的剂量调整，这是床边临床医生的重要收获。许多传统的剂量表假设一旦开始 RRT 就没有肾功能，这项研究证明这是一个错误的假设。
此外，倡导延长输注与更广泛的 ICU 人群中的越来越多证据一致，但为 RRT 亚组提供了具体证据。通过使用连续输注，临床医生可以维持稳态浓度，避免导致毒性的峰值和允许细菌再生的谷值。
研究局限性
虽然该研究非常稳健，但需要注意的是，PK 目标是临床结果的替代指标。尽管实现 100% fT > MIC 在生物学上是合理的并得到观察数据的支持，但专门针对 RRT 人群的硬临床终点（如死亡率）的前瞻性随机对照试验仍然是该领域的“金标准”。此外，该研究集中于两种特定的抗生素；虽然这些抗生素在 ICU 中广泛使用，但结果不能直接推广到其他类别，如氨基糖苷类或糖肽类。
结论
SMARRT 研究为接受 RRT 的危重患者提供了美罗培南和哌拉西林/他唑巴坦的明确剂量框架。通过将 RRT 强度和尿量纳入临床决策，并优先选择延长或连续输注，临床医生可以显著提高治疗成功的可能性。提供的剂量图谱作为实用工具，有助于从“一刀切”的剂量向考虑危重患者动态生理学的个性化方法转变。
参考文献
Roberts JA, Ulldemolins M, Liu X, et al. Meropenem and piperacillin/tazobactam optimised dosing regimens for critically ill patients receiving renal replacement therapy. Intensive Care Med. 2025 Sep;51(9):1628-1640. doi: 10.1007/s00134-025-08067-w. Epub 2025 Aug 13. PMID: 40801954.
