亮点
- 用移植后环磷酰胺（PTCy）替代霉酚酸酯（MMF），与西罗莫司（SIR）和环孢素（CSP）联合使用，在非清髓或减低强度预处理的无关供者外周血干细胞移植后，显著提高了1年无慢性移植物抗宿主病无复发生存率（CRFS：73% vs 48%；HR 0.46，P = .005）。
- PTCy显著减少了中重度慢性移植物抗宿主病（3% vs 33%），且未增加1年的复发率（15% vs 15%）或总生存率（86% vs 86%）。
- 然而，接受PTCy的患者发生≥3级感染的比例较高（HR 2.65；P = .003），这需要在感染预防和监测方面保持警惕。
背景
同种异体造血细胞移植（HCT）仍然是许多血液恶性肿瘤的潜在治愈性疗法，但移植物抗宿主病（GVHD）——特别是慢性移植物抗宿主病（cGVHD）——是长期发病率和生活质量下降的主要原因。减少cGVHD的同时保持移植物抗肿瘤效应并避免治疗相关死亡是移植实践中的主要挑战。过去十年中，移植后环磷酰胺（PTCy）作为一种有效策略，通过选择性消除高度增殖的异反应性T细胞并促进调节性T细胞恢复，减少了半相合和匹配供者情况下的GVHD。西罗莫司（mTOR抑制剂）和钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢素）常用于GVHD预防，因为西罗莫司有利于调节性T细胞扩增并抑制效应T细胞增殖。
Ueda Oshima等人的随机II期试验（J Clin Oncol. 2025）探讨了在非清髓或减低强度预处理的无关供者外周血干细胞移植后，用PTCy联合SIR和CSP是否能减少cGVHD而不恶化复发或生存结果，与包含MMF而非PTCy的方案相比。
研究设计
设计、患者和背景
这项II期随机试验（ClinicalTrials.gov标识符：NCT03246906）纳入了145名不适合清髓预处理且接受HLA匹配或错配无关供者外周血干细胞移植的成年血液恶性肿瘤患者。患者按1:1随机分配到两种GVHD预防策略组：
– 干预组：西罗莫司 + 环孢素 + PTCy（第+3天和第+4天每日一次50 mg/kg）。
– 对照组：西罗莫司 + 环孢素 + 霉酚酸酯（MMF）。
主要终点是1年无慢性移植物抗宿主病无复发生存率（CRFS），这是一个综合指标，包括中重度cGVHD、复发和死亡的缺失。次要终点包括急性GVHD（aGVHD）、中重度cGVHD、复发、无进展生存率（PFS）、总生存率（OS）、非复发死亡率（NRM）和严重感染的发生率。幸存者的中位随访时间为3.0年（范围0.6–7.0年）。
关键结果
主要终点：CRFS
1年后，估计的CRFS在PTCy组更有利：73%（95% CI, 61%–82%）vs MMF组的48%（95% CI, 36%–59%）。这相当于PTCy组的CRFS失败风险比（HR）为0.46（95% CI, 0.26–0.79；P = .005）——在1年内复合失败事件的临床意义和统计学显著减少。
GVHD结果
– 急性GVHD：两组间II–IV级aGVHD的发生率相似（PTCy组40% vs MMF组42%）。III–IV级aGVHD在PTCy组数值上较低（6% vs 10%）。
– 慢性GVHD：对cGVHD的影响显著。1年中重度cGVHD的发生率为PTCy组3%（95% CI, 1%–9%）vs MMF组33%（95% CI, 22%–44%）。
这些数据表明，CRFS的获益主要是由预防临床上重要的cGVHD驱动的，而不是早期急性GVHD的差异。
复发、生存和非复发死亡率
– 复发：两组1年复发率相同，均为15%，表明用PTCy替代MMF并未减少移植物抗肿瘤活性。
– 无进展生存率：1年时PTCy组为75% vs MMF组为78%。
– 总生存率：两组1年OS估计值相同，均为86%。
– 非复发死亡率：1年时PTCy组为10% vs MMF组为7%——报告的数据中没有统计学显著差异。
综合这些次要终点表明，PTCy显著减少cGVHD并没有以增加复发或早期死亡为代价。
感染和安全性
出现了严重的安全考虑。PTCy组与MMF组相比，≥3级感染的风险比为2.65（95% CI, 1.41–4.97；P = .003）。这表明PTCy联合SIR/CSP组合显著增加了严重感染的风险。临床上，这需要对围移植期和移植后抗菌药物预防、免疫监测以及可能的疫苗接种和抢先策略给予密切关注。
专家评论和解读
该试验提供了随机证据，证明在减低强度或非清髓预处理的无关供者外周血干细胞移植后，PTCy与SIR和CSP联合使用可以显著减少临床上重要的cGVHD而不增加复发。中重度cGVHD的大幅绝对减少（从33%降至3%）值得注意，如果在更大规模的III期试验中得到复制，可能会改变无关供者移植的预防范式。
机制上的合理性支持这些发现。PTCy在输注后早期给药，优先耗竭增殖的异反应性T细胞，同时保留静息和调节性T细胞，促进耐受。西罗莫司通过抑制mTOR依赖的效应T细胞增殖和支持调节性T细胞扩增，增加了互补机制。环孢素通过钙调神经磷酸酶抑制减少早期T细胞激活。这种联合的免疫学效应合理解释了对定义cGVHD的慢性免疫介导组织损伤的强大保护作用。
然而，严重感染的增加是一个重要的平衡因素。潜在的贡献因素包括PTCy加双维持免疫抑制（西罗莫司 + 环孢素）导致的早期免疫抑制增强、淋巴细胞重建延迟和环磷酰胺的毒性。净临床获益将取决于是否可以通过增强预防、抢先治疗和监测来缓解感染风险，同时保留cGVHD的减少。重要的是，复发率不变，减轻了一个主要的担忧，即更深的免疫抑制可能损害抗肿瘤效应。
局限性和普适性
– II期设计和样本量：虽然进行了随机化，但这是一项II期试验，样本量可能限制了较少见事件和长期结果的统计功效。
– 人群：试验纳入了被认为不适合清髓预处理的成人；结果可能不适用于年轻、健康、接受清髓方案的患者，也不适用于骨髓移植而非外周血干细胞移植。
– 供者类型：包括了HLA匹配和错配的无关供者；需要进行亚组分析（此处未详细说明），以了解不同供者匹配水平下获益的一致性。
– 感染信号：≥3级感染的显著增加需要详细的分类（病原体、时间、归因死亡率），这对于指导实施至关重要。
– 随访时间：幸存者的中位随访时间为3.0年；更长时间的随访将阐明cGVHD保护的持久性和晚期并发症。
临床意义和实际考虑
– 对于进行减低强度或非清髓无关供者外周血干细胞移植的中心，SIR/CSP/PTCy组合值得考虑作为降低cGVHD发生率和改善CRFS的策略，前提是具备感染预防和监测的本地能力。
– 在广泛采用之前，机构应制定标准化的感染预防和监测路径，并考虑将患者纳入确认性III期试验或注册研究，以积累安全性和长期结果数据。
– 不变的复发风险令人放心，表明保留了移植物抗肿瘤效应，但针对特定疾病的分析（例如，髓系与淋巴系恶性肿瘤、MRD状态）将有助于定制PTCy的使用。
研究重点和下一步行动
– 进行一项决定性的III期随机试验，比较SIR/CSP/PTCy与当前标准预防在无关供者外周血干细胞移植中的疗效，具有足够的统计功效来评估生存和感染结局。
– 详细的免疫学研究，以表征T细胞亚群重建、调节性T细胞动态变化和特定病原体免疫力，识别感染和GVHD保护的预测因子。
– 优化感染预防和重建策略（抗病毒、抗真菌、抗生素预防；免疫球蛋白替代；抢先治疗阈值）对于接受PTCy加双维持免疫抑制的患者。
– 评估该方案在不同供者类型（匹配与错配）、移植物来源（骨髓与外周血干细胞）和预处理强度下的疗效。
结论
这项随机II期试验表明，用PTCy替代MMF作为西罗莫司/环孢素基础的GVHD预防方案，在无关供者外周血干细胞移植后，显著减少了临床上重要的慢性移植物抗宿主病，显著提高了1年CRFS，且不增加复发或早期死亡。这一获益在生物学上合理且在临床上有意义。然而，严重感染风险的升高确定了一个重要的安全问题，在广泛采用之前必须解决。在更大规模的试验中进行确认，并伴随减轻感染风险和免疫重建机制研究的策略应被优先考虑。
资金和ClinicalTrials.gov
ClinicalTrials.gov标识符：NCT03246906。
资金：详见原始出版物（Ueda Oshima等，J Clin Oncol. 2025）中的详细资金和披露信息。
参考文献
Ueda Oshima M, Vo PT, Boeckh M, Bouvier ME, Carpenter PA, Mielcarek M, Petersdorf EW, Storb R, Gooley T, Sandmaier BM. Sirolimus and Cyclosporine With Post-Transplant Cyclophosphamide or Mycophenolate Mofetil as Graft-Versus-Host Disease Prophylaxis in Unrelated Donor Hematopoietic Cell Transplantation. J Clin Oncol. 2025 Nov 20;43(33):3600-3609. doi: 10.1200/JCO-25-01238. Epub 2025 Oct 3. PMID: 41043099; PMCID: PMC12614434.
ClinicalTrials.gov. Study of Sirolimus and Cyclosporine With Post-Transplant Cyclophosphamide or Mycophenolate Mofetil in Unrelated Donor Hematopoietic Cell Transplantation. NCT03246906. Available at: https://clinicaltrials.gov/study/NCT03246906
