引言：寻找最佳围手术期血压
数十年来，麻醉师和外科医生一直在争论维持主要手术期间器官灌注的最佳血压阈值。术中低血压是术后并发症的公认风险因素，特别是急性肾损伤（AKI）和心肌损伤。尽管平均动脉压（MAP）65 mmHg长期以来一直是临床标准，但个体化血压管理的概念——根据患者独特的生理基线调整目标——已获得广泛关注。IMPROVE-multi随机临床试验旨在提供确凿证据，证明这种个性化方法是否确实能改善接受重大腹部手术的高危患者的临床结果。
亮点
- 基于术前夜间测量的个体化MAP目标并未减少术后并发症的发生率，与常规65 mmHg目标相比无显著差异。
- 主要复合终点（AKI、心肌损伤、心脏骤停或死亡）在个体化组中发生率为33.5%，而在常规组中为30.5%。
- 22个次要终点（包括90天生存率和感染并发症）均未显示两种策略之间的显著差异。
- 研究结果强化了65 mmHg MAP阈值作为围手术期护理的稳健且安全的标准。
背景：个体化管理的理论依据
个体化血压管理的生理学依据源于自动调节理论。每个人都有一个独特的“下限”，低于此限则器官灌注变得依赖于压力。慢性高血压患者通常有移位的自动调节曲线，可能需要更高的术中血压以防止缺血。之前的INPRESS试验等研究表明，保持MAP在患者静息基线的10%范围内可以减少术后器官功能障碍。然而，定义真正的“静息”基线具有挑战性，因为诊所或术前测量常受焦虑（白大衣效应）的影响。IMPROVE-multi研究者使用自动夜间血压监测来建立稳定的生理基线，假设这是更准确的个体化目标。
研究设计与方法
IMPROVE-multi试验是一项在德国15所大学医院进行的随机、单盲临床试验，时间为2023年2月至2024年4月。该研究纳入了1272名45岁及以上接受择期重大腹部手术且预计持续时间至少90分钟的患者。参与者必须具备至少一项其他高风险标准，如年龄较大、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况III或IV级，或已有心血管或肾脏疾病。
干预措施
患者被1:1随机分为两组：
- 个体化管理组： MAP目标基于术前24小时动态血压监测得出的夜间平均MAP。
- 常规管理组：整个手术过程中维持标准MAP目标65 mmHg或更高。
终点
主要终点是急性肾损伤（根据KDIGO标准定义）、急性心肌损伤（根据肌钙蛋白水平升高定义）、非致命性心脏骤停或术后前七天内死亡的复合终点。次要终点包括感染并发症、需要肾脏替代治疗和90天死亡率。
关键发现与结果
在最终分析中纳入的1142名患者（中位年龄66岁；女性占34.1%），结果在两组之间惊人地一致。主要复合终点在个体化组中的567名患者中有190人（33.5%）发生，在常规组中的567名患者中有173人（30.5%）发生。相对风险（RR）为1.10（95% CI，0.93-1.30；P = .31），表明无统计学差异。
详细结果分析
当分解主要和次要终点的组成部分时，个体化的益处仍然不明显：
- 急性肾损伤： 术后七天内AKI的发生率无显著差异。
- 心肌损伤： 两组间术后肌钙蛋白升高的发生率相似。
- 感染并发症： 在个体化组中发生率为15.9%，而在常规组中为17.1%（P = .63）。
- 90天结局： 90天内需要肾脏替代治疗、心肌梗死、心脏骤停或死亡的复合终点无显著差异（5.7% vs. 3.5%；P = .12）。
有趣的是，个体化组经常需要更积极的血管加压药支持以达到更高的MAP目标，但这并未转化为更好的器官保护。个体化组维持的中位MAP显著高于常规组，证实了干预措施的成功实施，但未能改变临床轨迹。
专家评论与临床意义
IMPROVE-multi试验提供了与早期支持个体化目标的研究形成鲜明对比的结果。这些结果可能由多种因素解释。首先，使用夜间MAP作为基线可能导致一些患者的目标过低，而另一些患者的目标过高。虽然夜间MAP避免了白大衣效应，但它可能不代表患者在重大手术压力下的生理需求。
此外，对照组使用的“65 mmHg”标准相对于历史实践中的较低压力更为积极。只要MAP保持在65 mmHg以上，进一步增加压力可能不会对肾脏或心脏提供额外的好处，甚至可能因过度使用血管加压药而引入风险，例如增加心肌氧需求或肠系膜缺血。
从卫生政策和资源的角度来看，这些发现具有重要意义。基于24小时监测设置个体化目标需要额外的设备、时间和临床监督。如果标准MAP目标65 mmHg——易于监测和实现——能够提供同等的结局，那么在更广泛的手术人群中常规采用个性化目标可能并不合理。
结论
IMPROVE-multi试验得出结论，对于接受重大腹部手术的高风险患者，基于术前夜间MAP的个体化围手术期血压管理并未减少主要术后并发症，与标准护理相比无显著差异。尽管寻找“完美”的血压目标仍在继续，但本研究强化了维持至少65 mmHg的MAP仍然是围手术期安全的可靠且循证基准。未来的研究可能需要关注其他灌注标志物，而不仅仅是像MAP这样的宏观血流动力学参数，例如微循环流量或氧输送指标。
资金与临床试验信息
IMPROVE-multi试验由多个机构资助，并得到德国15所大学医院的支持。ClinicalTrials.gov标识符：NCT05416944。
参考文献
- Saugel B, Meidert AS, Brunkhorst FM, et al. 个体化围手术期血压管理在重大腹部手术患者中的应用：IMPROVE-multi随机临床试验。JAMA. 2025;334(21):1893-1904. doi:10.1001/jama.2025.17235。
- Futier E, Lefrant JY, Guinot PG, et al. 个体化与标准血压管理策略对高风险患者术后器官功能障碍的影响：一项随机临床试验。JAMA. 2017;318(14):1346-1357。
- Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al. 术中低血压与非心脏手术后急性肾损伤和心肌损伤的关系：基于基线降低或绝对阈值的定义。Anesthesiology. 2017;126(1):47-65。
