亮点
Evolution试验（WJOG11819L）报告，在不可切除、局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）且PD-L1肿瘤比例评分（TPS）≥50%的患者中，采用无放疗方案的2年无进展生存（PFS）率为67%。
该策略使用帕博利珠单抗联合以铂类为基础的化疗作为诱导治疗，随后进行维持性帕博利珠单抗治疗，成功省略了巩固放疗。
安全性数据显示，虽然发生了3级或更高级别的不良事件，主要为血液学毒性，但未报告治疗相关死亡，严重肺炎的发生率为14%，可管理。
III期NSCLC的临床负担及治疗进展
不可切除、局部晚期（III期）非小细胞肺癌（NSCLC）代表了一种异质性和具有挑战性的临床情况。传统上，这些患者的金标准治疗是确定性的以铂类为基础的同步放化疗（cCRT）。PACIFIC试验之后，治疗格局发生了巨大变化，该试验确立了在cCRT后未进展的患者中，使用PD-L1抑制剂度伐利尤单抗进行巩固治疗的标准治疗。这一方案显著提高了无进展生存和总生存，为后续的临床研究设定了高标准。
然而，放疗的整合并非没有重大缺点。同步放化疗与显著的毒性有关，最明显的是放射性肺炎和食管炎，这可能影响生活质量并限制后续治疗选择。此外，由于肿瘤体积大、间质性肺病或肺功能差，一些患者不适合接受放疗。在强有力的免疫治疗时代，一个关键问题出现了：高PD-L1表达的患者是否可以通过单独的强化系统治疗获得相似或更好的结果，从而避免胸腔放疗的并发症？Evolution试验旨在解决这一未满足的需求，特别关注PD-L1肿瘤比例评分（TPS）≥50%的患者亚组。
研究设计与方法：Evolution试验（WJOG11819L）
Evolution试验是一项在日本九个专业机构进行的前瞻性、多中心、单臂2期研究。该研究招募了年龄20岁及以上、经组织学确诊的不可切除、局部晚期NSCLC患者。重要的是，符合条件的患者必须通过22C3 pharmDx检测法确定PD-L1 TPS ≥50%。其他纳入标准包括东部肿瘤协作组（ECOG）表现状态为0或1，根据RECIST 1.1标准至少有一个可测量病变，无既往系统治疗，器官功能保留。
治疗方案
研究方案包括一个强化诱导阶段和一个长期维持阶段。在诱导阶段，患者每三周静脉注射帕博利珠单抗（200 mg），同时接受四个周期的以铂类为基础的化疗。化疗方案根据组织学类型进行调整：非鳞状NSCLC患者接受顺铂（75 mg/m²）或卡铂（AUC 5）加培美曲塞（500 mg/m²）；鳞状NSCLC患者接受顺铂或卡铂（AUC 6）加纳米白蛋白结合型紫杉醇（100 mg/m²，第1、8、15天）。
在诱导阶段后，患者过渡到维持治疗。这包括每三周一次的帕博利珠单抗（200 mg），最长持续2年。对于非鳞状组织学类型的患者，可根据研究者判断继续使用培美曲塞（500 mg/m²）。主要终点是2年无进展生存（PFS）率，这是局部晚期背景下2期试验的一个严格指标。
关键发现：疗效与生存结果
从2020年5月到2022年2月，共有21名患者入组并接受治疗。队列反映了典型的晚期肺癌人群，中位年龄为73岁，男性患者占主导（76%）。尽管样本量较小，但结果令人瞩目。在中位随访时间为32.5个月后，研究达到了其主要目标。
无进展生存与总生存
2年PFS率为67%（90% CI 46–83）。这一数字特别引人注目，因为与历史基准相比，接受放化疗后度伐利尤单抗治疗的未选择人群的2年PFS率通常在45%至50%之间。尽管跨试验比较固有限制，但高PFS率表明，在PD-L1高表达人群中，单独使用系统化免疫化疗可能提供足够的局部和全身控制。
就治疗完成情况而言，86%的患者（21名中的18名）成功完成了诱导阶段。10名患者（48%）完成了完整的2年维持疗程。维持期间停药的原因包括疾病进展（n=3）和不良事件（n=5）。
安全性和耐受性概况
省略放疗的主要关切之一是系统治疗本身是否具有可管理的风险。在Evolution试验中，安全性概况与已知的帕博利珠单抗和铂双药化疗的毒性一致。3级或更高级别的不良事件发生在几名患者中，最常见的包括中性粒细胞减少症（38%）、白细胞减少症（19%）和肺炎（14%）。
严重不良事件（SAE）发生在33%的队列中。重要的是，没有治疗相关的死亡。肺炎的发生率对临床医生来说尤为值得关注；3级或更高级别的发生率为14%，似乎与接受同步放化疗后度伐利尤单抗治疗的患者相当或略低，后者因放射性肺炎和免疫介导的肺炎的叠加风险而成为持续的临床关切。
专家评论：机制见解与临床意义
Evolution试验为III期NSCLC的无放疗管理提供了有力的概念验证。从生物学角度来看，PD-L1 TPS ≥50%的患者已知具有高度免疫原性肿瘤，对PD-1/PD-L1阻断特别敏感。在转移性环境中（KEYNOTE-024），帕博利珠单抗单药治疗在此类患者中优于化疗。通过将这种强大的系统方法转移到局部晚期环境，并添加可以增强新抗原释放和耗尽免疫抑制细胞的化疗，Evolution试验研究人员假设对某些患者来说，放疗可能是多余的。
省略放疗的优势
无放疗方法的潜在临床优势是多方面的。首先，它简化了患者的治疗过程，消除了6到7周每天去医院接受放疗的需要。其次，它通过避免放射引起的纤维化来保护肺功能，这对于可能需要后续手术挽救或进一步系统治疗的患者至关重要。第三，它消除了放射性食管炎和心脏毒性的风险。
局限性和考虑因素
尽管结果令人鼓舞，但仍存在几个注意事项。这是一项单臂2期研究，样本量非常小（n=21）。尽管统计上令人鼓舞，但结果仍需在更大规模的随机3期试验中得到验证。此外，该研究完全在日本进行，其在其他种族群体中的普遍性仍有待确认。还有一个问题是，长期来看局部控制是否真正等同于CRT；尽管PFS较高，但首次复发的模式（局部与远处）将是未来分析的关键数据。
结论与总结
Evolution试验（WJOG11819L）标志着III期NSCLC个性化医疗的重要一步。它表明，对于特定的PD-L1 TPS ≥50%的患者亚组，帕博利珠单抗联合化疗而不进行放疗不仅可行，而且能实现较高的2年生存率。尽管放化疗后度伐利尤单抗仍然是当前的标准治疗，但这种无放疗策略为那些不适合放疗或希望最小化局部毒性的患者提供了一个有前景的替代方案。
未来的研究应直接将这种方法与PACIFIC方案进行随机比较。在此之前，Evolution试验提供了一个强有力的信号，即在先进免疫治疗时代，‘标准’可能会根据分子和免疫生物标志物变得更加灵活。
资助与ClinicalTrials.gov
本研究由默克公司（MSD）资助。该试验已在ClinicalTrials.gov注册，标识符为NCT04153734。
参考文献
Hata A, Ninomaru T, Okada H, Kogure Y, Oki M, Katakami N, Kijima T, Yokoyama T, Matsumoto H, Sato Y, Kato T, Sugawara S, Sawada T, Yoshimura K, Seto T, Nakagawa K, Okamoto I, Yamamoto N; 西日本肿瘤学组. 无放疗的帕博利珠单抗联合化疗用于PD-L1肿瘤比例评分≥50%的局部晚期非小细胞肺癌（Evolution试验）：一项多中心、单臂2期研究。Lancet Oncol. 2025年11月；26(11):1432-1442。doi: 10.1016/S1470-2045(25)00462-0。Epub 2025年10月11日。PMID: 41082893。
