亮点
CARDINAL-HF 试验的主要发现强调了 PDE9 抑制在心力衰竭管理中的治疗潜力。关键要点包括：
- 与安慰剂相比，CRD-740 显著增加了血浆 cGMP 水平，最小二乘均值差异为 26.5%。
- 药理学效应与标准治疗（包括沙库巴曲/缬沙坦）具有协同作用。
- 尿液 cGMP 水平在多个时间点也显著增加，表明利钠肽通路的系统增强。
- 该药物表现出良好的安全性，对收缩压或低血压的发生率无显著影响。
背景：心力衰竭中的利钠肽通路
尽管有β阻滞剂、SGLT2 抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂等基础疗法，慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）仍然是全球致病和致死的主要原因。心力衰竭的病理生理学核心是利钠肽（NP）系统的受损。在生理条件下，ANP 和 BNP 等利钠肽与其受体结合，刺激一氧化氮单磷酸环化酶（cGMP）的产生。这一二级信使介导重要的心脏保护作用，包括血管扩张、利钠和抑制纤维化和肥大。
目前的治疗策略，尤其是使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），主要通过抑制其降解来增加 NP 水平。然而，另一种或补充方法是靶向 cGMP 的降解。虽然磷酸二酯酶 5（PDE5）抑制剂已广泛研究，但它们主要针对通过一氧化氮（NO）通路生成的 cGMP。相比之下，磷酸二酯酶 9（PDE9）对 cGMP 具有高亲和力，并在衰竭的人类心脏中特异性上调。重要的是，PDE9 似乎优先调节由利钠肽通路而非 NO 通路生成的 cGMP 池。因此，使用 CRD-740 等药物抑制 PDE9 提供了一种新的机制，以放大 NPs 的有益效果。
研究设计和方法
CARDINAL-HF 研究（CRD-740 在心力衰竭中的疗效）是一项 Phase 2、随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估 CRD-740 的安全性和药理学活性。该试验在多个国际地点招募了 60 名患者。
患者群体
符合条件的参与者必须至少六个月内被诊断为 HFrEF，NYHA 功能分级为 II 或 III。纳入标准规定左室射血分数（LVEF）≤40% 和升高的 N 末端前 B 型利钠肽（NT-proBNP）水平，确保了一个具有高临床需求和活跃疾病标志物的人群。值得注意的是，该研究允许接受稳定剂量指南指导的药物治疗的患者，包括已经接受沙库巴曲/缬沙坦治疗的患者。
干预和终点
参与者按 2:1 的比例随机分配接受 CRD-740（n = 40）或匹配的安慰剂（n = 20）。给药方案包括初始阶段每天两次 10 mg 持续两周，随后逐步增加至每天两次 25 mg 持续十周。主要药理学终点是从基线到第 4 周血浆 cGMP 的曲线下面积（AUC）变化。次要终点包括尿液 cGMP 的变化、安全性评估和血流动力学监测。
主要发现和结果
CARDINAL-HF 试验的结果提供了 CRD-740 生化效力的有力证据。两组的基线特征平衡良好，平均 LVEF 为 28%，高比例（73%）的患者使用背景沙库巴曲/缬沙坦。
对 cGMP 的药理学影响
在第 4 周时，CRD-740 组的血浆 cGMP 水平显著增加。具体而言，治疗组的血浆 cGMP AUC（0-6 小时）相对于安慰剂组的安慰剂校正变化显示增加了 19.1%，而安慰剂组减少了 8.8%。最小二乘均值差异为 26.5%（95% CI: 7.8-45.1；P = 0.003）。这证实了 CRD-740 成功抑制了 PDE9 酶，导致细胞内 cGMP 的可测量积累并溢出到血浆中。
尿液标志物和一致性
cGMP 的增加不仅限于血浆。尿液 cGMP 的显著升高早在第 1 天（P = 0.012）就观察到，并持续到第 2 周（P = 0.014）。尽管第 4 周的统计显著性较低（P = 0.09），但总体趋势支持 cGMP 信号的系统效应。重要的是，亚组分析显示 CRD-740 的疗效与沙库巴曲/缬沙坦的使用之间没有相互作用（P = 0.47），表明 PDE9 抑制在是否抑制脑啡肽酶的情况下都提供增量益处。
安全性和耐受性
新心力衰竭药物的主要担忧之一是低血压的风险，尤其是在与其他血管扩张剂联合使用时。然而，CRD-740 耐受性良好。治疗组和安慰剂组在收缩压变化、临床低血压或严重不良事件发生率方面没有显著差异。这种安全性特征对于 Phase 2 试验尤其令人鼓舞，表明该药物可以安全地整合到复杂的多药治疗方案中。
专家评论和临床意义
CARDINAL-HF 试验是一个概念验证的成功。通过证明 CRD-740 可以在 ARNIs 达到的效果之上进一步提升 cGMP 水平，该研究为 HFrEF 的联合治疗打开了新的大门。PDE5 和 PDE9 之间的生物学区别在这里至关重要；虽然 PDE5 抑制在慢性心力衰竭试验中大多令人失望，但 PDE9 特异性方法更直接和有效地靶向利钠肽通路。
从机制角度来看，缺乏血压下降是有趣的。这表明 PDE9 调节的 cGMP 池可能与心肌和肾细胞保护关系更为密切，而不是急性全身性血管扩张。这可能允许更高的剂量以最大化器官保护效果，而不会因低血压这一常困扰其他心力衰竭治疗的剂量限制副作用。
然而，作为 Phase 2 试验，存在局限性。该研究未设计用于检测如心力衰竭住院或死亡率等硬临床结局的变化。此外，12 周的持续时间不足以评估长期重塑效应。未来的 Phase 3 试验需要确认这些生化 cGMP 增加是否转化为功能能力和生存的有意义改善。
结论
CARDINAL-HF 试验成功达到了其主要目标，证明 PDE9 抑制剂 CRD-740 可以显著且安全地增加 HFrEF 患者的 cGMP 水平。通过证明这种效应与标准护理（包括 ARNI 治疗）具有协同作用，该研究确立了 PDE9 抑制作为心力衰竭治疗的新前沿。随着更大规模临床试验的推进，医学界对 CRD-740 成为减少心力衰竭负担的重要工具保持乐观。
资金来源和 ClinicalTrials.gov
该研究由 Cardurion Pharmaceuticals 资助。ClinicalTrials.gov 标识符：NCT05409183。
参考文献
- Udelson JE, Bělohlávek J, Dukát A, et al. Phase 2, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of CRD-740, a PDE9 Inhibitor, in Chronic Heart Failure. JACC Heart Fail. 2025; Epub ahead of print. PMID: 41171251.
- Mullens W, Martens P. PDE9 Inhibition: A New Avenue for Enhancing Natriuretic Peptide Signaling? JACC Heart Fail. 2025 (Editorial Comment).
- Lee DI, et al. Phosphodiesterase 9A controls RNA-protein complexes and cGMP signaling in the heart. Nature. 2015;519(7544):472-476.
