亮点
试验标准的预测价值
符合DanGer 休克 (DGS) 试验资格标准 (DGS-like) 的ST段抬高型心肌梗死相关心源性休克 (STEMI-CS) 患者，在接受微轴流泵 (mAFP) 治疗后，180天内全因死亡率显著低于不符合标准的患者 (62.5% vs. 72.0%)。
早期生存获益
DGS-like特征的生存优势早在30天内就已显现，全因死亡率为48.4%，而DGS-unlike组为70.2%。
临床选择的重要性
多变量调整后，DGS-like特征仍然是一个稳健的独立生存预测因子，这表明试验的严格纳入/排除标准成功地识别了一部分最有可能从侵入性机械循环支持中受益的患者。
背景：心源性休克管理的发展
心源性休克 (CS) 仍然是住院急性心肌梗死患者的主要死亡原因，尽管经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 取得了进展，但历史死亡率仍徘徊在40%至50%之间。几十年来，寻找有效的机械循环支持 (MCS) 在主要随机对照试验 (RCT) 中一直未能取得显著成果，例如IABP-SHOCK II试验，导致国际指南下调了主动脉内球囊泵的地位。
随着DanGer 休克 (DGS) 试验的发表，这一领域发生了重大转变。这项具有里程碑意义的研究表明，常规使用微轴流泵 (mAFP)，特别是Impella CP，加上标准治疗，可以降低STEMI-CS患者的180天全因死亡风险。然而，DGS试验采用了非常具体的纳入和排除标准，重点关注高危但可挽救的人群，排除了长时间心脏骤停或机械并发症的患者。在临床实践中，医生经常面临的是比试验队列更为异质的“所有来者”人群。了解这些试验衍生的标准在现实世界中的预测能力对于优化患者选择和资源分配至关重要。
研究设计与方法
为了调查DGS标准的外部有效性和预测能力，研究人员对单中心mAFP注册表进行了前瞻性分析。该研究包括478名因心源性休克接受微轴流泵治疗的患者，其中225名患有STEMI相关的心源性休克 (STEMI-CS)。主要目标是比较符合DGS试验特征 (‘DGS-like’) 和不符合 (‘DGS-unlike’) 的患者的结局。
定义DGS-like特征
如果患者符合以下来自原始试验的标准，则被归类为DGS-like：
- 确诊为STEMI相关的心源性休克。
- 血清乳酸水平 ≥2.5 mmol/L。
- 左心室射血分数 (LVEF) < 45%。
- 无机械并发症（如室间隔破裂）。
- 无院外心脏骤停 (OHCA) 后昏迷状态。然而，研究包括了院内心脏骤停 (IHCA) 且自发循环恢复 (ROSC) 时间不超过10分钟的患者，作为医疗见证下心脏骤停的替代指标。
DGS-unlike组由未满足上述任一标准的STEMI-CS患者组成。主要比较终点是180天全因死亡率，次要终点包括30天死亡率和手术特征。
关键发现：现实应用中的生存差异
在225名接受mAFP治疗的STEMI-CS患者中，只有64名 (28.4%) 符合严格的DGS-like标准。这一相对较低的比例突显了现实世界注册表中临床复杂性的高度，与受控试验环境相比。
基线特征和治疗
DGS-like组的患者通常比DGS-unlike组年轻。值得注意的是，DGS-like患者在mAFP植入前接受心肺复苏 (CPR) 的可能性显著较低。此外，DGS-like组的mAFP支持时间显著更长，这表明这一亚组的恢复轨迹更加稳定，或管理策略更加积极。有趣的是，两组之间的基线乳酸水平、合并症和冠状动脉疾病的严重程度没有显著差异，也不需要使用正性肌力药或血管加压药。
Table 1. Baseline characteristics.
| Alln = 225 | DGS‐like STEMI‐CSn = 64 | DGS‐unlike STEMI‐CSn = 161 | P value | |
|---|---|---|---|---|
| Age, years | 69 (58, 82) | 67 (57, 74) | 69 (58, 80) | 0.018 |
| Female sex, n (%) | 55/255 (24.4) | 15/64 (23.4) | 40/161 (24.8) | 0.825 |
| Body mass index, kg/m2 | 26.7 (24.6, 29.4) | 26.7 (24.2, 29.9) | 26.6 (24.7, 29.0) | 0.993 |
| Arterial hypertension, n (%) | 149/221 (67.4) | 45/63 (71.4) | 104/158 (65.8) | 0.422 |
| Atrial fibrillation, n (%) | 49/225 (21.8) | 19/64 (29.7) | 30/161 (18.6) | 0.070 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 69/224 (30.8) | 17/64 (26.6) | 52/160 (32.5) | 0.385 |
| CKD stage ≥3, n (%) | 58/223 (26.0) | 16/64 (25.0) | 42/159 (26.4) | 0.828 |
| PAD, n (%) | 18/224 (8.0) | 4/64 (6.3) | 14/160 (8.8) | 0.534 |
| COPD, n (%) | 10/224 (4.5) | 2/64 (3.1) | 8/160 (5.0) | 0.728 |
| Dyslipidaemia, n (%) | 125/220 (56.8) | 41/64 (64.1) | 84/156 (53.8) | 0.165 |
| Previous AMI, n (%) | 39/225 (17.3) | 8/64 (12.5) | 31/161 (19.3) | 0.227 |
| Previous CABG, n (%) | 8/225 (3.6) | 3/64 (4.7) | 5/161 (3.1) | 0.691 |
| Previous PCI, n (%) | 45/225 (20.0) | 8/64 (12.5) | 37/161 (23.0) | 0.076 |
| Previous stroke, n (%) | 22/225 (9.8) | 7/64 (10.9) | 15/161 (9.3) | 0.712 |
| Mean blood pressure, mmHg | 74 (60, 89) | 74 (66, 84) | 73 (60, 90) | 0.642 |
| Heart rate, min−1 | 95 (75, 115) | 100 (80, 116) | 92 (74, 110) | 0.122 |
| Arterial lactate, mmol/L | 5.6 (3.2, 11.6) | 4.9 (3.7, 8.8) | 6.3 (2.7, 12.0) | 0.496 |
| Arterial lactate ≥2.5 mmol/L, n (%) | 180/217 (82.9) | 64/64 (100) | 116/153 (75.8) | <0.001 |
| LVEF, % | 30 (20, 40) | 30 (20, 40) | 25 (20, 40) | 0.104 |
| Resuscitation before mAFP, n (%) | 122/225 (54.2) | 21/64 (32.8) | 101/161 (62.7) | <0.001 |
| Median time of CPR, min | 20 (10, 53) | 7 (5,10) | 30 (15, 60) | <0.001 |
| Coronary artery disease, n (%) | 0.866 | |||
| None | 1/223 (0.4) | 0/64 (0) | 1/159 (0.6) | |
| 1‐vessel | 49/223 (22.0) | 13/64 (20.3) | 36/159 (22.6) | |
| 2‐vessel | 65/223 (29.1) | 18/64 (28.1) | 47/159 (29.6) | |
| 3‐vessel | 108/223 (48.4) | 33/64 (51.6) | 75/159 (47.2) | |
| Infarct‐related artery LM or LAD, n (%) | 137/219 (62.6) | 41/64 (65.1) | 96/156 (61.5) | 0.624 |
| PCI treatment, n (%) | 217/225 (96.4) | 64/64 (100) | 153/161 (95.0) | 0.109 |
| Median time from symptoms to mAFP, hours | 2 (1.0, 3.8) | 2 (1.0, 4.4) | 2 (1.0, 3.5) | 0.864 |
| Duration of mAFP support, hours | 34.5 (8.0, 72.9) | 46.2 (19.9, 96.9) | 26.7 (4.3, 69.3) | 0.019 |
| Type of mAFP, n (%) | 0.580 | |||
| Impella CP | 221/225 (98.2) | 64/64 (100) | 0/64 (0) | |
| Impella 2.5 | 4/225 (1.8) | 0/64 (0) | 4/161 (2.5) | |
| Additional tMCS, n (%) | 0.571 | |||
| Impella RP | 4/225 (1.8) | 0/64 (0) | 4/161 (2.5) | |
| V‐A ECMO | 10/225 (4.4) | 4/64 (6.3) | 6/161 (3.7) | |
| Ventilation, n (%) | 0.084 | |||
| None | 22/225 (9.8) | 10/64 (15.6) | 12/161 (7.5) | |
| Non‐invasive | 14/225 (6.2) | 4/64 (6.3) | 10/161 (6.2) | |
| Invasive | 146/225 (64.9) | 34/64 (53.1) | 112/161 (69.6) | |
| Both | 43/225 (19.1) | 16/64 (25.0) | 27/161 (16.8) | |
| Any norepinephrine, n (%) | 193/223 (86.5) | 51/63 (81.0) | 142/160 (88.8) | 0.124 |
| Any vasopressin, n (%) | 81/222 (36.5) | 19/63 (30.2) | 62/159 (39.0) | 0.218 |
| Any dobutamine, n (%) | 118/222 (53.2) | 28/63 (44.4) | 90/159 (56.6) | 0.102 |
| Any enoximone, n (%) | 31/222 (14.0) | 11/63 (17.5) | 20/159 (12.6) | 0.344 |
死亡率结果
研究发现生存结果存在显著差异。DGS-like组的180天全因死亡率为62.5%，而DGS-unlike组为72.0% (P = 0.014)。30天时的差异更为明显，DGS-like组的死亡率为48.4%，而DGS-unlike组为70.2% (P < 0.001)。
多变量分析
为了确保这些发现不是仅仅由于年龄或CPR史等混杂变量的结果，研究人员进行了多变量分析。DGS-like特征在180天 (危险比 [HR] 0.57; 95% CI 0.39, 0.83) 和30天 (HR 0.48; 95% CI 0.32, 0.72) 仍然是一个强大的独立生存预测因子。这些数据表明，DGS试验中使用的特定临床因素组合可以识别出在微轴流泵支持下预后明显更好的表型。
Table. Primary and secondary outcomes.
| Alln = 225 | DGS‐like STEMI‐CSN = 64 | DGS‐unlike STEMI‐CSN = 161 | Adjusted coefficients (95%CI) | P value | |
|---|---|---|---|---|---|
| Death at 180 days, n (%) | 156/225 (69.3) | 40/64 (62.5) | 116/161 (72.0) | 0.57 (0.39, 0.83) a | 0.014 (log‐rank) |
| Death at 30 days, n (%) | 144/225 (64.0) | 31/64 (48.4) | 113/161 (70.2) | 0.48 (0.32, 0.72) a | <0.001 (log‐rank) |
| CPR after device, n (%) | 119/219 (54.3) | 24/63 (38.1) | 95/161 (60.9) | 0.50 (0.27, 0.95) b | 0.002 |
| Death on device, n (%) | 100/225 (44.4) | 20/64 (31.3) | 80/161 (49.7) | 0.36 (0.19, 0.69) b | 0.012 |
| Weaning success, n (%) | 104/225 (46.2) | 36/64 (56.3) | 68/161 (42.2) | 1.45 (0.68, 3.10) b | 0.057 |
| Days in ICU, days | 5 (1, 15)n = 220 | 6 (3, 16)n = 62 | 4 (1, 15)n = 158 | 0.04 (−2.75, 4.74) c | 0.057 |
专家评论：解读数据
该注册表分析的结果为心源性休克的“治疗谁”难题提供了关键见解。虽然DanGer 休克试验证明了mAFP可以挽救生命，但Mangner等人的这项研究表明，这种益处高度依赖于患者特征。DGS-unlike组的高死亡率 (30天内超过70%) 表明，在长时间心脏骤停、低乳酸水平（可能表明休克较轻）或机械并发症的患者中，使用mAFP可能不足以克服潜在的严重损伤。
心脏骤停的挑战
最重要的收获之一是排除昏迷的OHCA患者。在DGS-unlike组中，许多患者因为长时间CPR或神经学不确定性而被排除在外。该组的不良结果强化了“脑死亡”或不可逆的全身炎症反应综合征 (SIRS) 往往先于心脏恢复的理论。通过选择ROSC时间较短或目击心脏骤停的患者，医生可以针对那些可以通过血流动力学支持真正桥接到恢复的个体，而不是仅仅延长无望的情况。
机制洞察
微轴流泵通过主动卸载左心室并增加系统平均动脉压，从而减少心肌氧需求，同时改善冠状动脉和终末器官的灌注。DGS-like特征本质上选择的是有严重“泵功能障碍”（低LVEF、高乳酸）但仍有机会进行神经和系统恢复的患者。相比之下，DGS-unlike组可能包括那些“太好”（乳酸 < 2.5）而无法证明侵入性设备的风险合理，或“太病”（长时间心脏骤停）而无法从血流动力学稳定中受益的患者。
结论：迈向精准MCS
该注册表分析的结果验证了DanGer 休克试验设计的严谨性，并提供了一个实用的框架用于现实世界的应用。通过识别DGS-like特征，医生可以更准确地预测哪些STEMI-CS患者可能从mAFP治疗中获得生存益处。尽管心源性休克的整体死亡率仍然很高，但在30天内相对于“unlike”组的绝对死亡率降低20%代表了精准重症护理的重要进展。
未来的研究应集中在是否可以通过特定干预措施改善“DGS-unlike”人群的结局，或者是否应该考虑早期升级到体外膜氧合 (ECMO) 或姑息治疗等替代策略，以适用于那些不符合这些标准的患者。
参考文献
1. Mangner N, Mierke J, Baron D, et al. DanGer 休克样特征预测ST段抬高型心肌梗死相关心源性休克的结局。ESC Heart Fail. 2025;12(4):2759-2768. doi:10.1002/ehf2.15269。
2. Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, et al. 微轴流泵或标准治疗在梗死相关心源性休克中的应用。N Engl J Med. 2024;390(15):1389-1400。
3. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al. 主动脉内球囊支持在心肌梗死伴心源性休克中的应用。N Engl J Med. 2012;367(14):1287-1296。
