亮点
- 低碳酸氢盐置换液 (LBF, 22 mmol/l) 显著降低 pH 和碳酸氢盐波动的风险，与高碳酸氢盐液体 (HBF, 30 mmol/l) 相比，在 CVVH 期间效果更佳。
- 使用 HBF 与碳酸氢盐水平超出标准范围的风险增加 3.6 倍相关。
- 重要的是，使用较低的碳酸氢盐浓度并不会延迟酸中毒患者的 pH 正常化时间。
- 局部枸橼酸抗凝 (RCA) 是重要的内源性碳酸氢盐来源，需要减少外源性碳酸氢盐以防止代谢过度纠正。
引言：CRRT 中的酸碱稳态挑战
连续肾脏替代治疗 (CRRT) 是急性肾损伤 (AKI) 危重患者管理的基石。在各种模式中，连续静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 仍被广泛使用。然而，在这些治疗过程中维持精确的酸碱平衡是一个复杂的临床挑战。局部枸橼酸抗凝 (RCA) 的引入彻底改变了 CRRT 的安全性和通路畅通性，但也引入了一个重要的代谢变量：枸橼酸转化为碳酸氢盐。
在接受 RCA 治疗的患者中，枸橼酸被注入体外循环中以螯合钙并抑制凝血。返回患者体内后，枸橼酸主要在肝脏、骨骼肌和肾脏中代谢，每摩尔枸橼酸产生三摩尔碳酸氢盐。因此，置换液中的碳酸氢盐浓度选择必须考虑这种内源性生成。标准置换液通常含有 30 至 35 mmol/l 的碳酸氢盐浓度，这在与 RCA 联用时可能导致代谢性碱中毒。Perschinka 等人在《重症医学》杂志上发表的这项研究严格评估了较低的碳酸氢盐浓度（22 mmol/l）是否比标准高浓度（30 mmol/l）提供更好的生理控制。
枸橼酸的代谢作用：双刃缓冲剂
理解这项试验的结果需要深入了解枸橼酸的药理学。当枸橼酸用于局部抗凝时，它有两个目的：防止滤器堵塞和作为缓冲前体。在许多 ICU 协议中，’总’碳酸氢盐负荷是置换/透析液中的碳酸氢盐和枸橼酸代谢产生的碳酸氢盐之和。如果置换液浓度太高，患者可能会出现代谢性碱中毒，这可能导致低钾血症、游离钙降低和呼吸驱动的补偿性下降，从而延长机械通气时间。
相反，临床上担心使用低碳酸氢盐液体可能会延迟代谢性酸中毒的纠正，这是需要 CRRT 的危重患者群体中常见的特征。Perschinka 等人的试验专门设计来解决防止波动（过度纠正）和确保及时 pH 正常化之间的紧张关系。
研究设计和方法
这项研究是一项前瞻性、随机、对照、开放标签、交叉试验，在单中心进行。交叉设计在此背景下特别稳健，因为它允许每个患者作为自己的对照，最小化个体在枸橼酸代谢率方面的差异。共有 88 名需要 CVVH 与 RCA 的患者被纳入研究。
患者被随机分配接受低碳酸氢盐液体 (LBF, 22 mmol/l HCO3-) 或高碳酸氢盐液体 (HBF, 30 mmol/l HCO3-) 第一个 48 小时。第一个阶段结束后，患者转换为另一种液体进行第二个 48 小时阶段。分析的主要重点是 ‘波动率’——pH 和碳酸氢盐水平超出标准临床范围（pH 7.35–7.45 和 HCO3- 22–26 mmol/l）的频率。研究人员使用广义估计方程 (GEE) 估计这些波动的比值比，并采用 Kaplan-Meier 曲线评估从酸中毒开始的 pH 正常化时间。
关键发现：低碳酸氢盐浓度的优越稳定性
试验结果强烈支持在 RCA 环境下使用较低的碳酸氢盐浓度。数据显示，使用 HBF 治疗的患者 pH 和碳酸氢盐波动的发生率显著高于使用 LBF 治疗的患者。具体来说，在第一阶段，HBF 组中有 52% 的患者出现 pH 波动，而 LBF 组为 41%。这一趋势在第二阶段更为明显（48% 对 34%）。
使用调整后的比值比 (OR) 进行的统计分析突显了这种风险的幅度。至少一次 pH 波动的 OR 为 1.78（95% CI 1.12-2.82；p = 0.015），有利于 LBF。碳酸氢盐水平的结果更加显著，OR 为 3.60（95% CI 2.16-5.99；p < 0.001）。这些发现表明，标准 30 mmol/l 液体显著增加了代谢不稳定的概率，主要是通过推动患者进入代谢性碱中毒。
正常化率：消除低估纠正的恐惧
一个关键的次要终点是从酸中毒开始的酸碱状态正常化时间。有人可能假设 HBF 会比 LBF 更快地纠正酸中毒。然而，研究发现两种液体之间没有显著差异。pH 正常化时间的 p 值（p = 0.102）和碳酸氢盐正常化时间的 p 值（p = 0.468）表明，LBF 与 HBF 在将患者带回生理范围内同样有效，而不会增加过度进入碱中毒的风险。
临床意义和专家评论
这项研究对 ICU 协议的临床意义深远。大多数商业可用的 CRRT 液体都是标准化的，但这些证据表明，当使用 RCA 时，’标准’ 浓度可能过高。研究结果支持向使用碳酸氢盐浓度接近 22 mmol/l 的置换液过渡，适用于 CVVH-RCA 协议。
临床专家指出，代谢性碱中毒在 ICU 并非良性条件。它使氧解离曲线左移，阻碍氧气向组织输送，并可能通过电解质变化诱发心律失常。通过选择 LBF，临床医生可以实现更温和且更稳定的酸碱状态纠正。正常化时间的无差异可能是最令人放心的发现，因为它消除了采用低碳酸氢盐液体的主要临床障碍。
机制见解
LBF 观察到的稳定性可归因于枸橼酸代谢的 ‘自我调节’ 性质。当外源性碳酸氢盐负荷较低时，体内从枸橼酸产生的碳酸氢盐成为纠正的主要驱动力。这允许更受控地恢复稳态。相比之下，HBF 的高外源性负荷覆盖了这些代谢细微差别，导致观察到的波动。
研究局限性和普适性
尽管试验设计良好，但仍有一些限制需要考虑。作为单中心研究，结果可能反映了特定的当地实践，如 CVVH 流速和枸橼酸剂量。此外，开放标签性质理论上可能引入偏差，尽管主要终点（实验室值）是客观的，不易受观察者偏差的影响。该研究集中在 CVVH 上；虽然这些原则可能适用于连续静脉-静脉血液透析 (CVVHD) 或血液透析滤过 (CVVHDF)，但由于扩散清除的差异，这些模式的具体碳酸氢盐动力学可能略有不同。
结论
Perschinka 等人的试验提供了高质量的证据，证明低碳酸氢盐置换液（22 mmol/l）在局部枸橼酸抗凝期间维持酸碱平衡方面优于标准高浓度（30 mmol/l）。LBF 显著降低了 pH 和碳酸氢盐波动的发生率，同时在纠正代谢性酸中毒方面与 HBF 具有相同的效力。对于希望优化 CRRT 协议的重症监护室，这些发现表明，在存在枸橼酸的情况下，碳酸氢盐浓度 ‘少即是多’。
资助和临床试验信息
该研究已在 ClinicalTrials.gov 注册，标识符为 NCT04071171。研究由机构资助，并按照《赫尔辛基宣言》进行。
参考文献
- Perschinka F, Köglberger P, Köhler A, et al. Comparison of two different bicarbonate replacement fluids during CVVH with RCA: a prospective, randomized, controlled trial. Intensive Care Med. 2025 Dec;51(12):2354-2366. doi: 10.1007/s00134-025-08175-7.
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