亮点
RESECT试验是迄今为止最大的全球努力，旨在通过实施科学标准化并提高经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）的质量。主要亮点包括：
- 审计、反馈和教育显著改善了肿瘤特征和切除完整性的记录。
- 干预措施在技术手术性能方面未产生统计学意义上的显著改善，特别是逼尿肌取样。
- 尽管进行了干预，单次灌注化疗（SI）的依从性仍保持不变。
- 干预措施未能减少早期复发率，突显了管理记录与临床效果之间的持续差距。
背景：TURBT质量的挑战
非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）是一种异质性疾病，具有高复发和进展倾向。管理的核心是经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）。然而，不同外科医生和机构之间的TURBT质量差异很大。不充分的切除导致分期不完整、漏诊肿瘤和更高的复发率，需要更频繁的监测，并增加医疗系统的经济负担。
临床指南强调了TURBT的几个质量指标：标本中存在逼尿肌（以确保足够的深度）、术后单次灌注化疗的使用（以减少细胞种植）以及对肿瘤特征的详细记录。尽管有这些明确的标准，实际依从性仍然不一致。RESECT试验旨在测试结构化的审计和反馈（A&F）计划——在其他医学领域通常成功的策略——是否能弥合指南建议与泌尿外科实践之间的差距。
研究设计和方法
RESECT试验是一项务实的集群随机对照试验，在全球201个地点进行。地点被随机分配到干预组（100个地点）或对照组（101个地点）。该研究包括14,915名患者，使其成为泌尿外科领域最大的手术质量改进试验之一。
干预措施包括多方面的方法：审计和反馈（向外科医生提供他们自身表现的数据）、同行比较（显示他们在同事中的排名）和针对性教育。对照组仅接受审计，数据收集但研究期间未提供主动反馈或教育干预。
研究人员建立了四个共同主要结局来衡量手术质量：
1. 单次灌注化疗（SI）
在切除后24小时内对低风险或中等风险肿瘤进行膀胱内化疗。
2. 逼尿肌取样
组织学标本中存在肌肉，作为切除深度和充分性的替代指标。
3. 肿瘤特征记录
手术记录中记录的关键参数，如肿瘤大小、数量和形态。
4. 切除完整性
清楚记录是否成功切除了所有可见肿瘤。
次要结局是早期复发率，定义为首次随访膀胱镜检查时发现肿瘤。
关键发现：文档记录与性能
RESECT试验的结果展示了外科医生如何响应反馈的复杂图景。最显著的影响表现在手术护理的管理方面。
文档记录的显著提升
干预组在肿瘤特征记录方面表现出统计学上的显著改善。调整后的平均差异为6.0（95% CI: 1.8, 10, p = 0.005）。同样，切除完整性的记录也有所改善，调整后的平均差异为5.5（95% CI: 1.5, 9.5, p = 0.007）。这些发现表明，当外科医生意识到他们的笔记正在被审计并与同行比较时，他们会更加仔细地记录手术细节。
性能差距：肌肉取样和化疗
与文档记录的提升相比，干预措施未能在技术和程序结果上取得进展。逼尿肌取样的性能没有统计学意义上的差异（调整后的平均差异：2.6，95% CI: -1.3, 6.4, p = 0.2）。这是一个关键发现，因为逼尿肌的存在是高质量、分期胜任切除的主要指标。
此外，单次灌注化疗的使用率保持不变（调整后的平均差异：0.3，95% CI: -4.7, 5.3, p = 0.9）。这种缺乏变化可能反映了系统或物流障碍——例如药房可用性或护理协议——这些障碍不是仅靠外科医生反馈就能轻易克服的。
复发率和对照组现象
最令人失望的结果是没有对早期复发率产生影响。调整后的比值比为1.02（95% CI: 0.8, 1.4, p = 0.9），表明干预组和对照组之间没有差异。有趣的是，对照组的早期复发率实际上比基线期有所下降（调整后的比值比：0.7，95% CI: 0.6, 0.9）。这表明了一种时间趋势或“霍桑效应”，即仅仅参与研究并知道结果正在被记录就会导致所有参与者整体改善，无论是否接受干预。
专家评论：为什么干预措施未能达到预期效果？
RESECT试验展示了实施科学的复杂性。专家提出了文档记录与临床表现之间差异的几个原因。首先，文档记录是一项认知任务，需要最小的身体改变。改善手术记录的质量相对简单，而改变TURBT的具体操作以确保肌肉取样而不增加穿孔风险则要复杂得多。
其次，“反馈”提供的频率和颗粒度可能不足以推动技术技能的获取。虽然外科医生可能被告知他们的肌肉取样率较低，但他们不一定会获得术中指导或模拟训练来提高这一特定技能。
第三，对照组的改善是一个重要的发现。这表明泌尿学界已经在朝着更好的标准迈进，或者仅仅是意识到被监控就与结构化的反馈计划一样有效。这引发了关于复杂A&F计划的成本效益问题，如果简单的数据收集也能达到类似的效果。
研究局限性包括试验的务实性质，允许不同地点在反馈传递方式上的差异。此外，复发率的随访期相对较短，可能需要更长期的数据来全面评估改进的手术严谨性的影响。
结论和临床意义
RESECT试验表明，虽然审计、反馈和教育是提高临床文档记录质量的有效工具，但它们本身不足以改变复杂的手术行为或改善如复发率等肿瘤学结果。对于临床医生和医院管理者来说，这一点非常明确：文档记录是第一步，但不是最终目标。
为了真正改善NMIBC的结局，未来的干预措施可能需要关注术中技术（如蓝光膀胱镜检查或整体切除技术）和促进指南依从性护理的系统性变革，例如自动化的化疗订单系统。RESECT研究为全球合作研究设定了新的基准，证明大规模手术试验是可行且必要的，以评估我们质量改进工作的实际影响。
参考文献
- Gallagher K, et al. RESECT: A Randomised Controlled Trial of Audit and Feedback in Non-muscle-invasive Bladder Cancer Surgery. Eur Urol. 2025. doi: 10.1016/j.eururo.2025.09.4174.
- Babjuk M, et al. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS). European Association of Urology Guidelines. 2024.
- Ivers N, et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012.
