亮点
– 在2015年至2020年间，加拿大安大略省在生命最后30天内使用全身抗癌疗法（SACT）的比例上升，主要是由于免疫疗法的使用增加。
– 在最后30天内接受任何形式的SACT与高医疗服务使用（≥2次急诊就诊、≥2次住院或任何ICU入住）和院内死亡的风险增加超过两倍有关。
– 所有类型的SACT——化疗、免疫疗法、靶向治疗及其组合——均显示出在生命末期接受侵入性、医院护理的调整后几率升高，这突显了需要将指南建议扩展到新型药物，并整合预后讨论和支持性护理。
背景
在生命末期（EOL）附近使用全身抗癌疗法（SACT）长期以来一直被视为可能具有侵入性或低价值的护理标志。在生命最后几周内给予的传统细胞毒性化疗与生活质量下降、生存获益有限以及紧急和住院服务的使用增加有关。在过去十年中，随着免疫疗法和靶向药物的快速采用，治疗格局发生了变化，这些药物可能毒性较小且被认为更易耐受。这些新型药物在生命最后30天内使用时是否改变了获益与风险的平衡尚不确定。
Iqbal等人（J Clin Oncol. 2025）进行的一项基于人群的研究考察了最近几年在生命最后30天内SACT使用的趋势，并量化了不同SACT类别与高医疗服务使用和医院死亡之间的关联。他们的研究结果对临床医生、卫生系统领导者和指南制定者如何在快速发展的癌症治疗时代应用生命末期护理建议具有及时性和相关性。
研究设计
这是一项基于人群的回顾性队列分析，研究对象为2015年3月至2021年3月期间记录在安大略省癌症登记处并在去世前五年内被诊断出癌症的成人患者。研究包括患有实体瘤和血液恶性肿瘤并接受任何形式的全身抗癌疗法的患者。在生命最后30天内接受SACT的情况分为四个互斥类别：仅化疗、化疗加免疫疗法、仅免疫疗法和仅靶向疗法。
主要结局指标是生命最后30天内的高医疗服务使用情况：多次（≥2次）急诊科（ED）就诊、多次（≥2次）住院或任何重症监护室（ICU）入住。院内死亡（在医院内死亡）是一个次要但临床上重要的结局。分段线性回归描述了SACT使用随时间的月度趋势；多变量逻辑回归估计了每个SACT类别与无SACT相比的调整后比值比（aOR），同时调整了可用的混杂因素。
关键发现
人群和总体模式
该队列包括68,963名癌症死者；其中18,337人（26.6%）在生命最后30天内接受了至少一种形式的SACT。在整个研究期间，最后一个月接受SACT的死者比例从2015年3月到2020年3月显著增加，每月增长0.072个百分点（P < .001）。这一增长主要由单独使用免疫疗法驱动，后者每月增长0.064个百分点（P < .001）。
与医疗服务使用和医院死亡的关联
与未在生命最后30天内接受任何SACT的患者相比，接受SACT的患者在高医疗服务使用和院内死亡方面的调整后比值显著更高。报告的关键调整后比值比为：
- 仅化疗：高医疗服务使用aOR = 2.20；院内死亡aOR = 2.72。
- 化疗加免疫疗法：高医疗服务使用aOR = 2.36；院内死亡aOR = 3.10。
- 仅免疫疗法：高医疗服务使用aOR = 1.92；院内死亡aOR = 2.27。
- 仅靶向疗法：高医疗服务使用aOR = 1.75；院内死亡aOR = 2.37。
这些效应大小表明，无论药物类别如何，在生命最后30天内接受SACT与侵入性、医院护理措施增加约两倍（或更多）有关。
次要和背景观察
尽管在疫情前时期免疫疗法的采用显著增加，但免疫疗法接受者的医院护理几率仍显著高于未接受SACT的患者，尽管在某些比较中低于细胞毒性化疗。联合化疗和免疫疗法在这项分析中显示出最高的院内死亡几率。研究时间范围包括COVID-19疫情的早期月份；分段回归显示截至2020年3月的趋势上升，疫情可能在此之后引入了访问和实践变化，需要谨慎解释后期趋势。
解读和临床意义
1. 新型药物并未消除侵入性的医院生命末期护理。免疫疗法和靶向药物与急诊就诊、住院、ICU入住和院内死亡增加的发现挑战了这些治疗在生命末期情境下本质上低风险的假设。免疫相关不良事件、治疗并发症、症状加重和快速临床恶化都可能导致医院护理。
2. 生命最后一个月SACT使用量的增加引发了关于适当性和预后的质疑。在最后30天内给予的一些SACT可能是为了控制症状或作为临床试验的一部分，但观察性设计无法区分意图。然而，与侵入性医疗保健使用之间的强烈关联表明，这些治疗中有相当一部分可能反映了继续以疾病为导向的护理，而患者的中心利益有限。
3. 指南和质量指标必须发展以纳入新型疗法。大多数不鼓励在最后30天内使用化疗的质量声明早于免疫疗法和靶向治疗时代，或未具体评论这些治疗。研究结果呼吁明确的指南语言和质量指标，以评估所有类别的SACT在侵入性生命末期护理中的作用。
4. 整合支持性护理和改善沟通至关重要。数据支持早期和主动的目标护理对话、常规预后意识检查以及及时转介支持性护理，特别是在考虑开始或继续SACT时，对于预期寿命有限的患者尤为重要。
专家评论和局限性
该研究的优势包括其大规模的基于人群的样本和涵盖免疫疗法快速扩散的当代时间框架。使用客观的健康行政结果（急诊就诊、住院、ICU入住、死亡地点）为卫生系统规划者和支付方提供了实际相关性。
关键局限性是回顾性管理数据固有的问题。影响治疗决策和生命末期轨迹的重要临床变量——表现状态、症状负担、患者偏好、目标护理文件和治疗临床医生的意图——不可用。因此可能存在残余混杂：接近死亡时选择接受SACT的患者在未测量方面可能与未接受SACT的患者不同。不能推断因果关系；SACT可能是侵袭性疾病的一个标志，而不是增加医院使用率的直接原因。该研究在加拿大安大略省进行；卫生系统因素、访问模式和生命末期护理的文化规范可能限制了其在其他司法管辖区的普遍性。
然而，跨SACT类型的一致关联和效应大小的幅度强调了一个稳健的信号，值得在临床实践和政策中采取行动。
对临床医生和政策制定者的建议
- 在预期寿命有限的患者中开始或继续任何SACT之前，明确讨论预后和可能的利弊；不要假设新型药物消除了这种对话的必要性。
- 对于晚期癌症患者，更早和更系统地整合支持性护理——这已被证明可以减轻症状负担，并可能减少侵入性的生命末期护理。
- 更新地方和国家指南和质量指标，以解决免疫疗法和靶向治疗，明确在预期寿命较短时考虑停止治疗的阈值。
- 开发决策辅助工具和停止规则框架，考虑现代SACT的异质毒性特征和获益起始时间，供临床医生和患者使用。
- 在系统层面，监测生命最后30天内SACT的使用情况，作为质量指标，按药物类别分层并调整患者病例混合情况。
研究空白和未来方向
需要前瞻性研究和试验来确定哪些患者（如果有的话）从晚期SACT中获得症状或生存益处，并更精确地量化危害。研究应整合患者报告的结果、表现状态和临床医生的意图。实施研究可以测试结构化的预后沟通和早期支持性护理是否减少生命最后一个月内SACT的使用并缓解医院护理。
结论
在这项大规模的基于人群的研究中，2015年至2020年初，生命最后30天内使用全身抗癌疗法的比例增加，主要是由于免疫疗法的推动。在最后一个月内接受任何形式的SACT与多次急诊就诊、多次住院、ICU入住和院内死亡的风险显著增加有关。这些发现呼吁更新生命末期护理指南，明确纳入新型抗癌药物，并加强实践策略，使治疗决策与患者目标、预后和支持性护理原则保持一致。
资金来源和clinicaltrials.gov
此处总结的分析是一项基于人群的观察性研究；它不是注册的临床试验。有关资金和披露的详细信息，请参阅原始出版物：Iqbal J等，J Clin Oncol. 2025;43(30):3279-3291 (doi: 10.1200/JCO-24-02816)。
参考文献
请参阅主要报告以获取完整的作者披露和详细方法：Iqbal J, Moineddin R, Quinn KL, Booth CM, Earle CC, Lheureux S, Grant R, Lau J, Le LW, Tanuseputro P, Downar J, Rodin G, Seow H, Tsai J, Fowler RA, Hannon B, Krzyzanowska MK, Zimmermann C. 新型全身抗癌治疗及生命末期成人癌症患者的医疗服务使用. J Clin Oncol. 2025年10月20日;43(30):3279-3291. doi: 10.1200/JCO-24-02816. Epub 2025年6月4日. PMID: 40466035; PMCID: PMC12527759.
